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常見嬰幼兒的急性腹痛

〈2020.02.03更新〉關於嬰幼兒的腹痛,存在太多可能的原因,究竟要如何正確判斷,對兒科醫師而言,實在是一大考驗!然而,哪些是嬰幼兒常見的腹痛原因呢?



嬰兒只要哭鬧到無法安撫,不少父母多認定是「不舒服」,而這不舒服又大半是懷疑肚子痛。即使是年紀較大的孩子,雖有語言能力,但還不太會表達,只要不舒服,也多會說「肚子,痛痛」。該如何從有限的線索進行診斷,往往是對兒科醫師的考驗。

造成嬰幼兒的腹痛可能原因很多,輔大醫院兒童急診主任王聖儒表示,「由於腹痛是相當常見的症狀,不同的年齡各有不同的常見疾病,還要考量患者過往病史,並避免落入陷阱中」。有些急性發作的腹痛可能危及性命,甚至需要手術治療;有些慢性發作則是功能性疾病,他以下表約略指出小兒急性腹痛的常見原因(不包括外傷引起):

小兒急性腹痛常見的原因


常見嬰幼兒腹痛原因

由於2歲以下的嬰幼兒較無口語表達能力,更增添兒科醫師診斷的難度,因此,本文就2歲前可能的腹痛原因探討,幫助父母觀察寶寶不舒服時的狀況,就診時,可將觀察所得提供兒科醫師做為診斷時的參考。

嬰幼兒腸絞痛

如果不滿3、4個月大的嬰兒,總在傍晚或深夜時分出現莫名的哭鬧,每次持續哭泣2、3個小時,而且連續幾天都如此,父母看到寶寶臉部漲紅且不斷哭泣,雙腿呈彎曲姿勢,相信無不感到手足無措。但帶去就醫,「兒科醫師經過檢查,除了敲肚子聽到明顯鼓音,腸子蠕動不夠快,排除罹患其他疾病的可能,多會跟父母說,寶寶沒病,大概是『腸絞痛』」。然而,真要確診為腸絞痛,必須符合「Wessel氏三原則」:即在1天內哭鬧時間大於3個小時,1個星期有3天以上,連續3個星期皆如此,從3週大開始到3個月大有這種情況,才能說寶寶有腸絞痛的問題。

也許父母一聽「腸絞痛」又更緊張了,王聖儒醫師解釋,「這其實不是病,而是常見於寶寶3週大到3個月大的普遍狀況,兒科醫師在排除沒有其他疾病造成寶寶不舒服後,所下的一個診斷,為何會如此?至今仍原因不明」。不過,可以肯定的是,腸絞痛是良性的,父母不需過於擔心,倒是得花時間安撫哭泣的孩子,讓他感受到父母的存在而減少哭泣。但他提醒,「3、4月以後,仍有莫名哭泣,且一陣一陣的時哭時停,可能要懷疑是否有腸套疊了」。

王聖儒醫師補充,在診斷孩子是否為腸絞痛時,還需要確認是否與奶蛋白過敏、乳糖不耐症有關,「喝配方奶的寶寶容易對牛奶蛋白過敏,常見症狀包括腹瀉、噁心及嘔吐,有此懷疑時,會建議父母幫孩子換低度水解蛋白配方奶,觀察一陣子,如果症狀仍未改善,則可能要考慮改換高度水解蛋白配方奶」。母乳寶寶也可能對牛奶蛋白過敏,他提醒餵母乳的媽媽,若寶寶有此問題的話,哺餵母乳期間應避免食用牛奶、起士、優格與奶酪等相關乳製品食物。

至於乳糖不耐症則是母乳寶寶可能會發生的問題,他解釋,「寶寶有時吃進過多的乳糖,沒被分解的乳糖會在腸道中發酵產氣,進而造成寶寶脹氣、哭鬧不安、頻繁的解酸水便,有時甚至會出現血便」。通常繼續餵母乳沒問題,但要改變餵食技巧,不要讓寶寶頻繁換邊喝奶,避免總是吃到乳糖含量較多、脂肪量較少的前奶,建議讓寶寶吸一邊的乳房,直到自己鬆口為止。王聖儒醫師指出,「除非寶寶經常溢吐奶,甚至出現體重減輕與血便,才會考慮是否改喝無乳糖配方奶」。


常見嬰幼兒的急性腹痛

腸套疊

腸套疊,是指腸子的前段套入後段的腸腔內,造成腸黏膜腫脹及腸道阻塞。好發年紀約3個月大至6歲,根據統計,60%的病例在1歲內發生;80%的病例在兩歲內發生。

王聖儒醫師指出,「腸套疊發作時,寶寶會因為一陣又一陣的劇烈疼痛而突然哭鬧不休,可見寶寶兩腳會彎曲至腹部。但不痛時,又一如往常」,不過,隨著病情進展,腸黏膜逐漸腫脹,腸子愈套愈緊,疼痛頻率愈來愈密集,寶寶哭鬧的次數與強度隨之增加。他提醒,「急性腸套疊若未及時診斷,腫脹的黏膜會造成腸道缺血、甚至壞死,將有生命危險,因此,家長的觀察很重要」,曾經有孩子腹痛的問題是腸套疊,卻被當腸胃炎診斷,等到發現不對勁,轉到大醫院,X光一照,在右上腹明顯有異,先行浣腸,排出一坨如草莓果醬的糞便。

若父母發現孩子一陣哭、一陣好,或有不明原因的嘔吐,甚至在寶寶放鬆的時候,也能在腹部右側摸到如香腸形狀的鼓起,甚至看到解出有如草莓果醬樣糞便,就要提高警覺,務必儘快就診。「就診時,最好至大醫院,以利後續的檢查與治療」。

當臨床症狀及身體檢查高度懷疑為腸套疊,就會安排腹部超音波檢查。王聖儒醫師說,確診後,會以鋇劑、空氣或生理食鹽水灌通套疊的部分;若是無法完全解套或狀況嚴重者,則以手術處理。一般而言,發生48小時內時,多能以灌腸處理,成功率約為70~90%;大於48小時的話,則因腫脹情況嚴重,容易引起腹膜炎,就可能必須即時以手術處理。

急性腸胃炎

因急性腸胃炎引起的腹痛是突發現象,但通常之前多已出現發燒、嘔吐與上呼吸道與腹瀉的症狀,但腹痛與這些症狀也可能同時發生。腹痛的位置可能涵蓋整個腹部,但也未必有確切位置,輕壓寶寶的肚子,並不會有局部性的壓痛或反彈痛。提醒父母,若是寶寶出現高燒不退、持續嘔吐、脫水等現象,則必須儘速就醫診治。

嬰幼兒的急性腸胃炎,多因感染細菌(如不潔食物感染的沙門氏菌)或病毒(如輪狀病毒或諾羅病毒)所引起,由於腸胃炎可能是病毒或細菌感染,該如何區分呢?王聖儒醫師表示,除了檢查,也可根據排泄物來判斷,因病毒感染多侵犯小腸,容易造成大量水便;而細菌性腸胃炎則對大腸造成嚴重破壞,大便通常為黏液血便。腹瀉治療的主要重點在預防「脫水」發生,必須評估脫水的狀況,決定治療照護的方式:

.輕度與中度:以口服電解質液補充水分及電解質。

.重度:住院接受靜脈點滴注射。

不過,王聖儒醫師強調:「有時雖有一些看似腸胃炎的症狀,最後卻有可能是其他的疾病的陷阱,就像闌尾炎初期就可能被誤診為腸胃炎,臨床醫師必須理出思考流程才能有正確診斷」。


常見嬰幼兒的急性腹痛


便祕

王聖儒醫師指出,「寶寶腹痛而來掛急診,至少有兩三成是因便祕而起,來的時候常常痛到嘴唇發白、全身冒冷汗,甚至出現嘔吐和輕微發燒,把家長嚇個半死,以為是急性腸胃炎或盲腸炎,但通常經過浣腸後,馬上就生龍活虎」。

他表示,「九成以上的便秘是屬於功能性,主要與飲食習慣和排便習慣有關」。如果寶寶偏重高蛋白飲食、水分攝取不足,或缺乏碳水化合物和纖維質的攝取,都會影響腸胃蠕動而容易導致便祕。尤其國內小朋友偏愛速食,常吃速食很容易攝取過量的脂肪、蛋白質,加上纖維質不足,所以更容易有便秘的困擾!

有些較大的寶寶可能因為不習慣在外面上廁所或貪玩而憋住不大便,當便便堆積在大腸過久,就會因水份被吸收而變得乾硬,也更難解出,甚至在排便的過程中,粗大的大便將肛門黏膜撐裂,每次排便都會因此而疼痛及流血,惡性循環的結果讓寶寶對解便更加抗拒。

王聖儒醫師說,雖然長期便祕的小朋友九成以上為功能性的問題,但仍有一成為非功能性便祕,其原因可能是:腸道結構有異常(如先天性巨結腸症、肛門狹窄);內分泌或代謝上之異常(如甲狀腺機能低下、腎小管酸血症);神經肌肉疾患(如脊柱裂、脊髓發育不良);某些藥物(如抗組織胺、抗膽鹼藥物)之副作用造成腸胃蠕動減緩。他強調,「診斷上必須小心排除這些可能性」,尤其是先天性巨結腸症,此病很容易引發細菌在大腸內滋生,造成毒性巨結腸症引發腸穿孔及敗血症,造成死亡。對於新生兒胎便沒有在出生24時內解出,而後又經常便祕腹脹及體重增加不理想者,須懷疑先天性巨結腸症之可能。必要時可以轉介至小兒腸胃科門診安排進一步之檢查,包括腹部X光片、超音波、下消化道攝影、肛門黏膜切片檢查及測量肛門直腸之壓力反射等。

闌尾炎

闌尾炎是急性腹痛最常見的原因之一,每人一生中平均有7%機率會得到闌尾炎。闌尾炎因症狀多樣化,若非典型病例容易延遲診斷,而發生併發症的機率也較高。在臨床上,「急性闌尾炎」又俗稱為「盲腸炎」。「闌尾」與「盲腸」事實上是兩個不同位置的器官,由於其解剖位置較為接近,所以,「盲腸炎」一直以來就被誤稱為「闌尾炎」。

任何年齡層(包括出生幾天的嬰兒或老年人)都有可能罹患「急性闌尾炎」的機會。兒童亦是好發急性闌尾炎的族群,3歲後發生此疾病機會就增加很多。在臨床上,導致「急性闌尾炎」的原因主要是由於闌尾管腔阻塞,其中包括糞石、周邊淋巴腺發炎腫脹、食物殘渣、甚至是蛔蟲;而一旦管腔出口受阻,其黏膜所分泌的黏液無法排出,使得闌尾管腔壓力升高而造成內膜糜爛,再加上闌尾壁血液循環不佳,導致細菌侵入管壁,使得闌尾壞死而破裂;倘若膿液滲入腹腔,則會造成急性腹膜炎。

診斷主要靠病史問診及身體檢查觸診,有時並不容易,尤其對表達能力不足的寶寶而言,更是難上加難,因為寶寶的腹痛不是用言語表達,而是哭鬧不安。王聖儒醫師指出,「像觸診檢查,評估寶寶是否有壓痛感或反彈痛,很多時候,寶寶因哭鬧並無法配合檢查。另外,初期的臨床症狀也未必是典型的右下腹痛,可能跟腸胃炎一樣,是上腹部或肚臍周圍疼痛。雖可進行驗血,急性闌尾炎的初期,白血球數未必升高;即使有放射線攝影或超音波等輔助檢查,可能也無法百分之百確診,文獻統計急性闌尾炎的術前診斷率最高只有80%〜90%!

王聖儒醫師解釋,「雖然大多數人的闌尾在右下腹部的迴腸與盲腸交界處,但有些人的闌尾可能躲在盲腸後面或在骨盆腔,超音波不一定能有所發現。如果疼痛症狀持續,就會考慮安排電腦斷層攝影;不過,電腦斷層攝影也可能存在盲點,如發炎位置剛好位在兩個切面之間的死角」。不論是X光、電腦斷層攝影或超音波,若寶寶不配合,也苦無用武之地!因此,往往容易延誤治療時間,偏偏闌尾炎的治療不能等,一旦確診,就立刻以外科手術切除,避免時間拖久,闌尾壞死穿孔造成腹膜炎或腹部膿瘍,甚至引起敗血症。

王聖儒醫師補充,有時遇到父母不願讓寶寶接受檢查,或是檢查結果無法確定是否為闌尾炎,「這時會請小兒外科醫師會診,由第二位專科醫師評估,並向父母解釋以安撫其焦急的心」。有時候闌尾炎的臨床症狀表現不典型或很初期,這時候可能需要留下來觀察,藉由反覆的觸診檢查或輔以驗血才能確診或排除。在病情尚未明朗前,在不影響觸診的評估前提下,必要時給予適當的止吐或止痛劑。

近年來,隨著醫療技術及儀器的進步,腹腔鏡手術已經成功且廣泛的應用在闌尾切除術上面。腹腔鏡闌尾切除術除了傷口美觀、術後恢復快,術後傷口感染的機率也降低許多。對於闌尾已破裂或併發膿瘍的病患,可以藉由腹腔鏡良好的視野進行腹腔內沖洗,減少手術後併發症,例如術後腹內膿瘍的發生。更由於闌尾炎症狀的多變性,對於高度懷疑的病例進行診斷性腹腔鏡手術,除了可降低延遲診斷的發生,更可以對其他可能病灶進行審視與治療。經由腹腔鏡可以擁有更清楚的視野,加上腹腔鏡手術本身的多項好處,都是一般傳統闌尾手術無法相比的。

常見嬰幼兒的急性腹痛

一時無法確診應留院觀察

王聖儒醫師強調,嬰幼兒的腹痛問題真的不簡單,有時是全身性疾病所引起,他舉例如下:

.腹痛也是肺炎或心肌炎的症狀之一,「因為發炎處靠近腸胃,會影響腸胃蠕動,容易被當腸胃炎處理」。當腹痛伴隨臉色蒼白、會喘時,就要提高警覺了。

.泌尿道感染或結石、腎盂腎炎,也會有腹痛症狀。

.糖尿病酮酸中毒的患者,會有進食減少、噁心、嘔吐、呼吸喘,持續劇烈腹痛等症狀,容易被誤診爲腸胃炎。

.嬰幼兒腹痛,又在下肢或臀部出現紫斑,則可能是過敏性紫斑症的特徵。

.腹痛且合併出現膚色變黃、倦怠則可能是肝炎或膽囊、膽管發炎。

基於腹痛有太多種可能原因,「只要可能性未能完全排除,就會請病童留院觀察,避免病情變化快速,尤其像心肌炎,病程進展又猛又急,死亡率高達50%〜70%,若未能及時予以處置,往往就讓孩子猝死」。不過,總會有父母以「孩子已經不太痛」、「家裡還有其他孩子要照顧」或「在趕時間」為由,而不想留在醫院觀察,王聖儒醫師表示,若經詳細解釋可能風險,家長仍執意回家,他們也只能讓父母簽署「自動離院同意書」,並提醒務必密切觀察孩子的狀況,若出現危險癥兆,一定要儘快帶回醫院。