「藥」到人生的契機，掌握ADHD治療策略，幫孩子理清思緒，發揮潛能，綻放美麗的生命之花
相信大家對於「注意力不足過動症（ADHD）」不陌生，因為經常可從周遭親友聽到「○○的孩子有ADHD」。以台灣9%的盛行率來看，的確滿容易見到ADHD的孩子，可是大家卻又常誤解為只是「好動」或「不聽話」而已，其實這是一種神經發展障礙，影響腦部功能的疾病。
診斷與治療率不高．4原因
然而，在9%的盛行率中，接受診斷與治療卻只有1.6%，三軍總醫院精神醫學部兒童青少年精神專科主治醫師李嵩濤表示，從臨床上觀察有４個原因導致此結果：
原因1．社會文化的誤解與汙名化
許多家長仍以為「只是男孩活潑一點」、「長大就會好」，導致延誤評估，甚至對於自己產生罪惡感，而視孩子的問題為正常，遲疑面對孩子可能有學習與生活上的困難。「父母不願承認孩子有狀況，往往是承受了被批判的壓力」。
原因2．教育與醫療的銜接不足
老師觀察到孩子的問題後，可能不知該如何引導家長尋求精神醫療協助，或可能造成老師與家長之間的對立；而家長在初次就醫時未獲充分資訊，也不清楚孩子在校的表現狀況。
他補充，「不少父母是在老師的建議下，帶孩子來就醫，畢竟白天在學校的時間長，老師很容易觀察到孩子常有干擾上課進度的行為。當然，老師的教學風格不同，在包容度上也有所差異」。
原因3．醫療資源與時間限制
李嵩濤醫師強調，「ADHD 診斷需要蒐集多重資訊來源（學校、家庭、臨床觀察），以進行全面評估。然而，以目前門診量大的情況下，不僅評估時間有限，有時，還可能需要心理師進行心理衡鑑協助評估」，種種限制容易讓父母對於就醫治療感到卻步。他表示，「一般要2～4次門診」。但也依孩子的狀況而可能需要更長的時間，例如若合併有自閉症的情況。
原因4．女孩與智能較佳的孩子．ADHD症狀易被忽略
有ADHD的女孩可能以不專注為主，如經常恍神，較少有過動和衝動的表現，也較不會有外顯的困擾；而智能較好的孩子可用他的聰明來掩蓋不專注的症狀，直到學習或人際的要求超過他所能承受的為止，才會有明顯症狀。因此，這樣的孩子難以被老師和家長注意到，而讓小孩更難有機會接受醫療評估，「智能表現佳的孩子往往到成人時期才被確診」。
李嵩濤醫師指出，「ADHD 的核心症狀包含注意力不集中、過度活躍與衝動控制困難，通常在學齡前期就能觀察到跡象。依據國際文獻與臨床準則（如美國兒科醫學會 AAP、DSM-5），平均確診年齡約在7～9歲，多數是入學後，因學習與社交需求增加，症狀才被明顯發現」。
6歲前須提高警覺的異狀
雖然ADHD的確診年齡約在7～9歲，但症狀並不是突然出現的！李嵩濤醫師提醒，孩子在六歲前，若有以下情況，請家長務必提高警覺：
．難以持續專注於遊戲或活動（例如無法畫圖、拼圖或專注於一個遊戲上超過3至5分鐘）
．常在被叫名字時沒反應
．無法遵守簡單指令
．常跑跳
．講話講不停
．衝動插話
．搶玩具
他表示，「若這些行為持續六個月以上、跨越不同情境（家中與學校都明顯）、影響到人際或學習，就應該考慮接受專業評估。請父母了解，活潑與過動的差別在於能不能控制，若孩子想安靜但做不到，這已不是個性問題，而是神經發展的困難」。
注意力的分類
注意力不是只限定「可以持續專心在一件事情上的能力」，而是好幾種能力的組合！注意力的分類如下：
- 集中性注意力：是最基礎的能力，當環境出現任何訊息，包括看到的、聽到的、 摸到的、聞到的，一接收到即能有所反應。
舉例：聽到門鈴聲會抬頭看門口、聞到特別的味道時會找尋來源。 - 持續性注意力：將注意力持續放在同一刺激上，並維持一段時間。
舉例：閱讀一本書或畫一幅圖。 - 選擇性注意力：面對許多訊息刺激來源，能夠選擇正確訊息並加以處理。
舉例：上課時，有老師的聲音、黑板的影像、同學的聲音、走廊有人走過去、桌上的鉛筆盒等等訊息，而大腦可以主動隔絕外在刺激，專心聽老師說話。 - 分配性注意力：同時集中精神於兩項或兩項以上活動的能力。
舉例：課堂上，孩子需要一邊聽老師講話，一邊看黑板上的板書或投影片， 一邊抄下黑板上的內容。 - 交替性注意力：在不同目標物之間轉移注意力，並且完成一件任務。
舉例：做功課時，裡頭牽扯到寫字、看課本、抄寫等，必須在這些動作中做轉換，以完成做功課這項任務。
李嵩濤醫師指出，一般的孩子多可適時切換不同的注意力表現，但ADHD的孩子無法過濾雜訊，也無法主動選擇，所以，有不專心的表現。他補充， 可以使用行為治療的方式增進其動機，以有效增加多巴胺的分泌，使孩子更有動機把事情完成；或是也可由藥物治療的方式來補充。
分辨孩子是否注意力不足
李嵩濤醫師表示，「注意力能力隨年齡發展而有所增強。在學齡前，孩子的專注力時間原本就短，但若明顯比同齡孩子來得差，就需留意；在學齡期，注意力問題會具體影響學業，如做功課常漏題、上課不聽講、忘記交作業，就是警訊」。他分享臨床所見，父母會注意到孩子有狀況，多在高年級時，因成績跟不上，擔心學習狀況而主動帶孩子就醫。
至於青少年時期，通常過動與衝動的症狀會逐漸減少，但是不專注的問題會持續，表現為組織混亂、拖延、難以完成複雜任務、常忘記時間或功課。這時，孩子自己往往覺得「只是壓力太大」或「我不想念書」，因此，更容易被忽略。他強調，「必須區分是注意力不足或是一時的情緒焦慮」。
李嵩濤醫師說，當注意力不足變成一種主觀的「躁動不安」感，進而更可能合併焦慮、憂鬱的情緒出現，甚至造成沒有辦法取得更好的學業或事業的成就，對自己也多有挫敗感。他提醒父母，觀察孩子的日常生活、與學習狀況的影響，比觀察表面行為更重要——家長需要問自己：這樣的狀況是否已對孩子的生活品質與學習成就造成影響？
李嵩濤醫師認為，所謂的「觀察」應該是保持開放的態度，聆聽子女的說法，不要預設立場，很快就下判斷，「釐清孩子遇到某件事的前因後果，例如孩子偷了東西，可先了解他想要做與衝動之後的心情，特別是對於語言能力不足的孩子，因難以說清事情的始末，更需要耐心從對話中找尋蛛絲馬跡」，當父母願意傾聽孩子的心情，孩子也才願意聽父母的意見，「先處理情緒，再想怎麼處理事情」。
ADHD多遺傳而來．父母如何自我覺察
李嵩濤醫師指出，ADHD 是遺傳度高達七成以上的神經發展疾患，若孩子被診斷，父母也可檢視自己是否有相關特質。
成人 ADHD 常表現為工作分心、拖延、時間管理差、情緒起伏大等。許多家長在孩子治療過程中，發現自己也有相似困擾；或是回顧自己過去的成長歷程，也有許多與孩子的相像之處，但這反而有助於理解孩子。他強調，「自我察覺是家庭治療的一部分，若家長也能尋求評估，整體家庭的情緒與互動會更穩定」。
李嵩濤醫師表示，成人ADHD的診斷與孩子相同，需要詳細回顧發展與成長歷程，以及現今生活中面臨的困擾，「家長若有所疑慮，可先自行使用成人ADHD自填量表症狀檢核表（ASRS），若分數很高，再進一步諮詢醫師是否能夠確定診斷」。如果家長的狀況會影響孩子，才會納入治療。
ADHD要治療．愈早開始效果愈好
李嵩濤醫師指出，ADHD 若未治療，在兒童期至青春期期間可能就會開始出現明顯的學業困難與人際衝突，在學校遭同儕霸凌的風險增高；甚至出現與家長對立衝突升高，發展成為對立反抗症或是行為規範障礙症的風險都會升高，進一步使孩子可能出現逃家、逃學或是網路成癮、過早接觸酒精或毒品的風險都會出現。
而若持續不治療，這些功能的受損會持續到成年，造成低學業成就、人際困難與關係衝突、低自尊、情緒困擾與就業不穩定等多層面影響。研究指出，未治療的 ADHD 兒童在青春期後的憂鬱、自傷、酒精與毒品濫用、車禍、意外的風險明顯較高。
為了讓父母更加了解治療的價值，他這樣說，「ADHD讓孩子在學校失分、在家裡爭吵、在自信裡跌倒。吵鬧背後是孩子孤單的求助，理解他們，就是給孩子一雙能看清世界的眼睛。治療的目的不是讓孩子變乖，而是恢復生活功能、發揮潛能、提升幸福感。這是一場長跑，愈早開始，效果愈穩定，也是讓孩子重新發揮潛能的契機！」
ADHD的完整治療策略
李嵩濤醫師表示，全球指引都建議多重模式治療（multimodal treatment）：藥物治療（methylphenidate、atomoxetine、clonidine等）、行為治療與親職訓練、學校支持、心理治療與情緒調節訓練。「藥物需個別化與漸進調整，藥物像是眼鏡，不是改變孩子，而是讓他們更清楚地看見與控制世界」。
學齡前的孩子以非藥物治療為主，以家長的親職照顧及行為治療策略為主，「除非孩子的症狀已經嚴重到難以在幼兒園或家庭中照顧，例如出現攻擊同學或家長、過度干擾難以維持生活結構等，才在完整的醫療評估與監測下考慮需要使用藥物治療」。
在學齡期與青春期的第一線治療主要是藥物治療，可以減少ADHD的核心症狀，包括：不專注、過動與衝動等。但文獻也指出，如果可以合併家長的親職照顧及行為治療策略、或對孩子的認知行為治療與其他心理治療等，則可增加其生活品質與滿意度。其他的非藥物治療策略包括：睡眠與運動的結構化生活管理，特教資源支持等。
治療藥物與副作用
藥物治療都先以第一線的派醋甲酯（methylphenidate）藥物為主，目前台灣有短效的利他能（Ritalin IR）、長效的利長能（Ritalin LA）、專思達（Concerta）及思有得（Methydur）可以選擇，每一種藥物持續的藥效時間不一，需要根據臨床與孩子、家長的生活習慣相互搭配，以找到最適合的選擇。
常見的副作用包括噁心感、胃口食欲下降、頭痛、心悸、失眠等。他表示，「服藥期間需要固定回診，並追蹤身高與體重，如果體重下降5～10%，必須調整劑量或換藥」。由於藥物會影響食欲，「建議在早餐後服藥，長效藥物會影響中餐食欲，於晚餐時再多吃一點」。
若孩子除了ADHD，也合併其他神經發展狀況如自閉症、學習障礙、妥瑞氏症或憂鬱焦慮症等，則需要更多不同面向考量與評估，以選擇適合藥物。
藥物使用時間
很多家長關心「藥物該使用多久」，這其實取決於孩子表現與家長考量的狀況。李嵩濤醫師表示，「通常我會建議可以使用一至兩個學期，並且在使用藥物的期間，加強對孩子日常生活管理與學習情況上的鼓勵，使孩子開始學會可以自動自發地完成生活和課業的事情。接著可以在寒暑假時期停藥，直到下一個學期開始不久的期間作為觀察期，若孩子已經學會並且步上軌道，也許可以考慮暫停使用藥物。但若孩子停藥之後，又出現過往的症狀與困難，則建議繼續使用藥物」。
治療之路需要父母理解的事
李嵩濤醫師強調，「ADHD 並非教養不當所造成，而是腦部執行功能發展不平衡。治療目標不是消除症狀，而是幫助孩子找到適合的節奏」。
在治療的過程中，他希望父母理解三件事：
- 這是一場漫長且辛苦的道路。
- 接納孩子與堅持教養原則並存。
- 父母自己也值得被支持，可透過社群或支持團體，獲得支持力量。
他語重心長地說，「治療 ADHD 不只是改變孩子，而是整個家庭學會以更平衡的方式運作」。
為何父母對藥物治療有所抗拒？
根據李嵩濤醫師觀察，常見父母對藥物治療感到猶豫，多出於關心與恐懼，常見顧慮包含副作用、個性改變、汙名、是否有必要等。
他說，「我會讓家長理解ADHD是腦部功能失調，而不是意志力問題，藥物協助顯現孩子原本具有的能力與表現。以小劑量且短期使用，開始觀察，讓家長看到孩子的改善狀況。持續溝通與共同決策是關鍵，治療是家庭與專業團隊的合作」。
李嵩濤醫師表示，家長需要時間沉澱孩子有ADHD的心情，「家長一開始總以為孩子只是太活潑，長大就會好；接著可能感到害怕、擔心被貼標籤或被認為教養失敗，會對自己或孩子有罪惡感；然後，慢慢願意行動，去認識ADHD是什麼，逐漸學著替孩子發聲、尋求學校或醫師的協助。當他們開始與學校、醫療體系溝通協調時，會發現這條路很辛苦，但也因此更了解自己在孩子成長中的角色」。
等到能與治療團隊建立信任、被肯定與理解時，父母的焦慮會減輕許多，最後，他們也學會放手，陪著孩子練習面對世界。
李嵩濤醫師以感性的口吻表示，「ADHD孩子的治療，是醫學與教育、家庭和社會的合奏！當我們一起奏響這首曲子，孩子的人生就能從雜亂無章，轉變成有節奏、有旋律的成長之歌！」
採訪諮詢／三軍總醫院精神醫學部兒童青少年精神專科主治醫師李嵩濤 圖片來源／shutterstock
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