胎盤，為守護胎兒而存在！功能不佳與位置異常可及早處置，就怕發生胎盤早期剝離

胎盤，是懷孕期間才存在的器官，雖然只是臨時性的存在，但對胎兒的生長卻至關重要。

胎盤的發展歷程

胎盤的形成與發育是一個複雜而精密的過程，三軍總醫院婦產部婦科主任蘇國銘醫師表示，卵子受精後，隨著細胞分裂，開啟了胎盤的成長；當胚胎著床後，滋養層細胞迅速分裂增生，一部分細胞形成合體滋養細胞，負責與母體血液交換；另一部分細胞則會「鑿開」子宮內膜的通道，讓母體血液流入，為胎兒提供養分。

胎盤是胚胎與母體組織的結合體，由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構成。絨毛膜是胎盤的胎兒部分，在受精卵著床後約21日形成；底蛻膜則是胎盤的母體部分，它與絨毛間隙的滋養層細胞共同形成了胎盤的母體面；大約5週時，胎盤有了初步結構；12週時，發育為完整的胎盤。 

就像胎兒的「維生系統」一樣，胎盤透過臍帶與胎兒相連，為胎兒提供氣體交換與營養，並將其新陳代謝所產生的廢物藉由母體排出體外。同時，胎盤能製造懷孕所需的荷爾蒙，例如雌激素和黃體素，有助於維持懷孕的狀態。

蘇國銘醫師補充，胎盤由許許多多血管組成，但與身體其他血管不同的是，胎盤血管的壽命僅有40～42週，雖然壽命有限，卻與胎盤功能的好壞息息相關，主宰胎兒的成長與生命健康。

他指出，當胎盤的壽命即將結束時，就會發生胎盤鈣化，這是胎盤固定自然成熟的歷程。胎盤鈣化可能影響胎盤功能，「因此，若妊娠41週，胎兒仍未有動靜，多會考慮催生」。如胎盤提早鈣化，但不影響胎盤的物質交換功能，且胎兒狀況還好，「雖然問題不大，不過，仍請孕婦多注意胎動」。

胎盤發育．可能面臨兩大問題

在胎盤發育的過程中，可能會面臨兩大問題，蘇國銘醫師說明如下：

胎盤功能不佳

子宮內膜配合胚胎著床，當中的腺體及血管都會變多，管徑也會變粗，血管之間互相融合、聯繫，最後形成胎盤，並透過螺旋動脈與胎盤交換物質，提供胚胎（胎兒）所需的氧氣及營養。也就是說，胎兒、胎盤與母體之間，由螺旋動脈負責緊密聯繫。

他指出，「如果血管老化不夠健康、存在阻力（血栓），甚至血管分布不夠均勻，可能在胚胎著床後，因無法好好形成胎盤，而容易發生流產的狀況；就算未流產，也可能因胎盤的血流狀況不佳，而使孕媽咪出現妊娠高血壓，導致子癇前症的發生，進而造成胎兒早產。而胎兒生長遲滯也是供應胎盤的血流不足所致」。

蘇國銘醫師表示，在11～13⁺⁶週進行子癇前症篩檢，就是要篩出胎盤功能不佳的孕媽咪，透過測量懷孕時的子宮動脈血流阻力，再加上血清生化指標之檢測，進行子癇前症的風險評估，對於胎盤功能不佳的孕媽咪，於16週前開始服用阿斯匹靈，及早預防妊娠高血壓所引起子癇前症、早產與胎兒生長遲滯的發生風險。

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胎盤位置異常．前置胎盤

生產方式依胎盤位置而定！胎盤位置正常多能以自然產方式生產，若胎盤位置不正常，稱為「前置胎盤」，將無法自然產。蘇國銘醫師表示，「正常的胎盤會附著在子宮腔前壁、後壁或頂部的內膜組織；附著在子宮頸上，則是前置胎盤。透過超音波可掌握胎盤的位置，由於胎盤會移動，隨週數增加漸漸往上移，除非是胎盤完全蓋住子宮頸內口的完全性前置胎盤，否則通常要等到28週才進行最後的確認」。

前置胎盤的4種狀況

前置胎盤可分為4種狀況：

1. 完全性前置胎盤︰胎盤完全蓋住子宮頸內口。
2. 部分性前置胎盤︰胎盤蓋住部分子宮頸內口。
3. 邊緣性前置胎盤：胎盤蓋住子宮頸內口的邊緣部分。
4. 低位性前置胎盤：胎盤並未蓋住子宮內口，但位於子宮下段，著床離子宮頸內口很近，約2公分以內。 

前置胎盤在產前容易有出血狀況，蘇國銘醫師解釋，「因震動或碰撞易使血管破裂導致出血，提醒有此狀況的孕婦應避免運動，減少出血機會」，才不會在出血時，難以判斷是前置胎盤或胎盤早期剝離所致，而影響了處置方式的決定」。至於產後，則因子宮收縮不良，而有較高比例發生子宮大出血。

胎盤位置異常．植入性胎盤

前置胎盤除了容易造成產前產後的出血，還必須小心是否合併植入性胎盤。蘇國銘醫師指出，胎盤絨毛不正常地植入到子宮肌肉層，甚至穿透子宮。植入性胎盤的主要風險在於：分娩時，胎盤無法自行剝離而導致產後大出血。

他表示，曾經接受過子宮手術或傷害與有前置胎盤狀況，是發生植入性胎盤的兩大危險因子。蘇國銘醫師進一步說明，植入性胎盤的發生率隨子宮手術次數增加而提高，未開過刀的子宮約5%；開過刀的子宮，一次的發生率為10～20%，兩次提高為20～40%，三次將增加至50%。

依照胎盤和子宮壁密接的程度，可分成：輕度的沾黏性胎盤、中度的穿入性胎盤、嚴重的穿透性胎盤，最怕的就是穿透性胎盤。以往，植入性胎盤不易在產前發現，而是在生產時發生延遲性惡露（發生在產後24小時至產後12週內，出血量超過1,000c.c.）、胎盤難以自行剝離，才知道原來為植入性胎盤所致；而今在進步的檢查儀器加持下，產前即可確認有植入性胎盤的存在，「針對高風險對象，以超音波觀察胎盤血流狀況，或透過核磁共振，並在多科會診下確認診斷」。

不論是前置胎盤，或是前置胎盤合併植入性胎盤，剖腹生產時，容易有大出血的狀況，而且失血量會很多，有大量輸血的需求，所以，必須在設備齊全的大醫院生產，才能因應生產時的各種突發狀況。 

蘇國銘醫師強調，「藉由及早發現，及早做好準備，可降低併發症與死亡率」。

前置胎盤與植入性胎盤．最佳分娩週數

蘇國銘醫師指出，前置胎盤的血管若長到子宮頸，在有出血或早產跡象的狀況下，必須安胎，再視情況引產。通常，前置胎盤適合生產的週數是妊娠36週，避免胎兒太大容易造成出血。至於植入性胎盤最佳分娩時間為妊娠34～36週，就不等足月了。

孕期中的意外．胎盤早期剝離

源於胎盤位置不正常的前置胎盤和植入性胎盤，已可在產前發現，在做好萬全準備的狀況下，多能順利生產。相形之下，隨時都有可能發生的胎盤早期剝離，就沒有這麼幸運了！

蘇國銘醫師指出，正常狀況下，胎兒娩出後，胎盤才會功成身退；若在胎兒出生前，部分或全部胎盤從子宮壁上分離出來，就是「胎盤早期剝離」，「胎盤早期剝離的發生機率小於1%，但嚴重性卻是母體和胎兒都要承受的」。他補充，胎盤早期剝離發生的風險隨著週數增加而上升，「常見於妊娠37週發生，因為胎盤變重，容易出現假性宮縮。若被誤以為要生了，子宮就會開始異常收縮」。

胎盤早期剝離的症狀為劇烈疼痛與出血，但出血症狀未必會被注意，有時即使胎盤已嚴重剝離，也可能沒有明顯的陰道出血，而只是讓孕媽咪覺得痛，蘇國銘醫師表示，「32週時，對於疼痛要有所分辨，如果感覺下腹痛，但休息、補充水分後，即有所緩解的話，就是『假性陣痛』；若疼痛持續30分鐘，甚至超過1小時，仍未緩解的話，就是異常狀況。特別是肚子痛，卻感覺不到胎動時，必須儘速就醫」。

分娩時．胎盤無法順利娩出

一般狀況下，在胎兒出生後的5～30分鐘內，胎盤會從子宮壁上剝離並排出體外。蘇國銘醫師表示，「如果超過30分鐘仍未娩出，則被定義為『滯留性胎盤』」。

他說，「為幫助胎盤順利娩出，在胎兒娩出後，會為產婦注射子宮收縮劑，加速子宮收縮，幫助胎盤剝離並壓迫血管止血」。而在胎盤娩出後，醫師會檢查胎膜是否有不完整之處，確認有殘留的胎盤組織仍在子宮內，「這時，醫師多會將手伸進子宮，以取出剩餘胎盤組織」。胎盤娩出後，持續且規律地按摩子宮底，刺激子宮持續收縮，防止子宮收縮無力而出血。

萬一藥物與按摩皆無法奏效，醫師會嘗試用力壓下腔大動脈、子宮腔內汽球擴張術填塞療法等方式進行止血。若仍無法有效止血，且病人生命徵象相對穩定，且醫院有心臟血管外科或放射科時，「可施行子宮動脈栓塞，若成功止血可以保住產婦子宮以及生育能力」。另外，有包括血管結紮，壓迫縫合止血手術等止血方式，萬不得已時，才進行子宮切除。蘇國銘醫師強調，「無論哪一種方式，都盡可能保留子宮」。

雙胞胎．是否共用胎盤很重要

蘇國銘醫師指出，確認雙胞胎的時間為妊娠13週，但絨毛膜數目和羊膜數目的時間則在20週時，以高層次超音波確認類型。

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