【長庚醫師團】兒童出現肉眼看不見的血尿，卻又一直沒症狀，需要追蹤嗎？追求「腎」利人生，持續血尿務必接受童腎臟科醫師評估，並以耐心持續追蹤
（病例）小勇是個剛滿6歲的健康小男孩，在國小一年級新生的學校尿液篩檢中，卻意外發現有血尿的問題，複檢後，尿液仍然不正常。然而，小勇並沒有解尿疼痛、頻尿或是腹痛情形，也沒有特別的疾病或是住院病史。
父母親表示家族裡似乎也沒有腎臟病病史。小勇的腎功能正常，抽血檢查和腎臟膀胱超音波檢查也沒有任何明顯異常。這個沒有症狀且肉眼看不見的血尿持續數年，偶爾會出現輕微蛋白尿，但是很快又正常。
在跟父母親商量之下，小勇在上國中的暑假，住院接受了腎臟切片檢查。組織病理報告顯示，沒有特定補體和免疫球蛋白等異常免疫複合體在腎臟，但卻發現腎絲球基底膜有異常現象。腎臟病理檢查雖然有助於暫時排除自體免疫腎臟病的可能性，不過，對於腎臟疾病的確切診斷仍然不是很明確。
而在幾年後，小勇的父親意外發現有第三期慢性腎臟病，尿液也發現有輕微的蛋白尿和血尿。於是小勇和父母親進一步接受基因檢查發現，小勇和父親為IV型膠原蛋白腎病變（COL4A4）造成的亞伯氏症候群。
血尿，肉眼可見不擔心，不可見的更要當心
「血尿」指的是尿液在顯微鏡的高倍視野下觀察，紅血球數目大於三至五個。孩童發生肉眼可見鮮紅色或粉色尿液，並合併排尿疼痛困難、頻尿、腹部或腰痛等症狀時，往往和泌尿道感染或結石有關。通常接受抗生素治療，改善生活習慣（攝取足夠水分、保持會陰或是尿道口清潔衛生和避免便祕）後，尿液便能恢復正常。
然而，當尿液檢查意外發現孩子有肉眼看不見的血尿，並且這顯微性血尿（Microscopic hematuria, MH）現象持續，時好時壞。這時，即使沒有任何不適，仍需要接受兒童腎臟科醫師進一步評估。兒童血尿發生的原因和成人不盡相同。尤其當健康兒童發生持續沒有症狀的MH，腎臟膀胱超音波初步檢查沒有特別異常時，病因很有可能是腎絲球疾病引起，而不是單純泌尿道疾病。
無症狀的血尿是否發展為慢性腎臟病，風險難測
傳統上，沒有症狀的MH被認為是與腎絲球疾病相關的良性疾病。不過，最近的臨床和實驗研究數據表明，腎小球性血尿對腎臟疾病具有潛在性負面影響，尤其是當同時出現蛋白尿、高血壓、有特定疾病病史、身體有其他異常徵狀（皮疹、關節炎、口腔潰瘍或掉髮等），或是血清檢驗出現抗自身抗原的自體抗體，往往需要腎臟切片檢查診斷病因。
過去，在以色列一項全國回顧性研究中發現，長達20多年追蹤百萬名16～25歲有持續性無症狀孤立性MH的健康年輕族群，結果發現末期腎臟病（End-stage kidney disease, ESKD）的風險顯著增加，而當中以遺傳性腎臟病（亞伯氏症候群, Alport syndrome (AS)）和A型免疫球蛋白腎病（IgA nephropathy, IgAN）為重要的致病原因。
過往，這狀況稱為良性家族性血尿，通常發病於兒童早期，並持續至成人。然而，是否會發展為慢性腎臟病（Chronic kidney disease,CKD），事實上，存在不可預測之風險。今日隨著對疾病遺傳基礎的深入理解，促使人們發現這個問題和其他多種罕見腎絲球病具有相關性，例如：C3/CFHR5腎絲球腎炎、MYH9相關腎病、巨纖連蛋白腎絲球病和纖維性腎絲球炎。
其中，遺傳性IV型膠原蛋白腎病變造成的亞伯氏症候群，兒童時期可能僅僅表現持續性無症狀MH和低度蛋白尿，隨著年齡增長，患者會出現微量白蛋白尿，乃至於嚴重蛋白尿和進行性腎功能衰退，可能導致在40歲前發展為CKD。然而，進展至 ESRD的速度和性別的惡化的差異性同時受 COL4A 突變性質影響。
此外，因為第IV型膠原蛋白對於內耳構造和維持眼睛晶體形狀及視網膜感光功能也相當重要，因此，部分病患可能會出現神經性的聽力受損，和晶體變形與視網膜色素異常等情形。再者，IgAN是目前世界上最常見的原發性腎病變，也是導致ESKD常見原因之一，尤其盛行在亞洲國家，包括中國、日本、南韓和台灣。孩童常見的症狀為持續性MH和微量蛋白尿或無蛋白尿。但肉眼無痛血尿（茶色尿）偶爾會出現嚴重感冒，或是食用太辛辣的食物之後。
在林口長庚的研究發現，有類似臨床表現的孩童接受腎臟切片檢查後，確診為原發性IgAN比率極高。血尿對這些患者腎功能結果的真正作用仍不確定。腎臟預後的差異性可能是透過IgAN進展期間，血尿發作頻率及腎臟病理組織學的特徵有關。
所幸在我們治療兒童IgAN經驗顯示，早期發現及時治療，大部分的孩子都能恢復腎臟健康。而對於有進展風險的IgAN成人患者，全球首個標靶用藥（布地奈德靶向釋放製劑）已於近日上市，可以用來降低蛋白尿和延緩腎功能衰退。
兒童出現持續性血尿，務必接受兒童腎臟科醫師評估
血尿，不論發生在兒童和成人，可能是由不同腎臟疾病引起的腎絲球損傷的常見表現。值得注意的是，許多研究顯示，持續性無症狀孤立MH會增加年輕人未來罹患CKD的風險。血尿的病理作用也已在不同腎小球疾病中得到證實，包括AS和IgAN。
此外，兒童血尿也可能是源自其他非腎絲球疾病的表現症狀，例如多囊性腎病變、高鈣尿症和其他家族性泌尿系統結石。所以，一旦孩童和青少年族群有持續性血尿情況，務必接受兒童腎臟科醫師評估，並且耐心和持續追蹤，利於擬定最適當的診斷策略和治療計畫，讓孩子們能保有「腎」利人生。
余美靜醫師
現任╱林口長庚紀念醫院兒童腎臟科主任
經歷╱林口長庚兒童醫院兒童腎臟科研究員．林口長庚兒童醫院兒童內科部住院醫師
學歷╱中國醫藥大學醫學系學士．英國倫敦帝國學院腎臟暨移殖中心醫學博士．日本東京東邦大學附設醫院兒童腎臟移植臨床研究員
