你以為頭過身就過，但肩難產卻是頭過身不過，無法預測卻又危急，需要團隊合作化解危機

　萬事起頭難，但只要開始能順利進行，後續要不容易也難，因此，大家總會說「頭過身就過」。只是這樣的定律碰到生產，可就完全不管用了！因為有一種難產叫「肩難產」，三軍總醫院婦產部主任張芳維表示，「胎兒的胎頭已出了產道，但肩膀卻卡在恥骨聯合的下緣而無法順利娩出，即稱為『肩難產』」。大部分的狀況是前肩卡住，少部分則是前後肩都卡住。

臨床處置需要團隊合作

　張芳維醫師指出，「一旦發生，必須立即處理，否則將對胎兒及媽媽造成危險，這時需要團隊合作，除了主治醫師繼續守住原來的位置，更仰賴助手幫忙改變產婦的姿勢」，包括：將母體兩邊的大腿向腹部方向彎曲45度，使藨骨隆起變平，讓產道變寬，增加骨盆腔的出口，合併適度的會陰切開；或在產婦的恥骨上施壓，以減小胎兒的肩寛，同時，對胎頭施以正常向下壓力，好讓胎兒肩膀通過；也可能試著以旋轉方式改變胎兒的姿勢，好讓肩膀不被卡住。

　當以上方式都無效時，可能的做法還有折斷胎兒的鎖骨或恥骨聯合，甚至把胎頭推回產道，並進行緊急剖腹生產。

　他補充，在應變得宜的狀況下，順利將寶寶拉出後，將面臨寶寶的手部功能可能受到不同程度的傷害，最常見的併發症是臂神經叢損傷，以及鎖骨與肱骨的骨折，慶幸的是，多數預後狀況還不錯。最麻煩的狀況就是胎兒拉不出，也推不回，還有臍帶又剛好卡在肩膀處，若臍帶受到擠壓時間過長，阻斷臍帶的血流而不能再繼續供應氧氣，將發生胎兒缺氧的危險，可能因此造成永久性傷害。

擔心產婦有產後併發症

　張芳維醫師表示，即使胎兒有驚無險地娩出，不代表事情就此結束，由於胎兒太大、產程太長，還要擔心產婦有產後併發症，包括：
　1.子宮破裂。
　2.產後出血、感染。
　3.子宮或陰道撕裂傷。
　4.骨盆底受傷。
　5.產後下肢神經損傷。
　6.形成瘻管。

順產需要多方配合                                

　就自然產而言，是否能順利生出寶寶，除了胎兒體重外，還與媽媽的骨盆腔大小、胎頭的角度、子宮收縮及推擠的力量與節奏等因素有關，若每個因素都能相互配合，順產可期；反之，則可能為「難產」譜下前奏曲。

　張芳維醫師表示，「難產的發生，多為不適當的子宮頸擴張」。他以過往高速公路的收費站比喻，本來有5個收費亭，但只開3個收費亭時，即無法有效率地消化車流，就會造成阻塞，「在子宮頸未全開的狀況下，胎兒卻要出來，自然難以順利娩出」。

　他說，媽媽用力的方式不對（如：把力氣花在嘶喊）或是骨盆腔不夠力，都可能造成延長子宮頸打開的時間，讓胎兒不易娩出；若胎兒與骨盆腔不對稱，也是胎兒無法順利娩出的可能原因。

肩難產無法預測．生了才知道                                

　張芳維醫師指出，肩難產的發生無法預測，總是要生了才知道，「臨床觀察，容易發生在經產婦身上，還有體重較大的胎兒娩出速度太快時，也容易發生肩難產，因為產道是一個伸縮性極強的器官，在分娩的過程中，藉由規則宮縮，造成子宮頸慢慢變軟、變短、變薄，然後擴張打開，得以讓胎兒緩緩經過而娩出，如果胎兒急著出來，但產道的空間還不足讓胎兒容身，就很容易發生胎頭過了，肩膀卻卡住的狀況」。

　通常，產婦具有下列危險因子時，相對有較高機會發生：

　．胎兒過大：寶寶超過4,000公克，發生肩難產的機會大約是1.7％；若超過4,500公克，則肩難產的發生率將高達20％左右。
　．胎兒生長過速（產婦非糖尿病患者）。
　．孕婦體重過重（BMI大於25）或孕期增加太多體重。
　．以前陰道生產曾經發生過肩難產：再度發生肩難產的機會大約是10％。
　．妊娠糖尿病：有妊娠糖尿病的產婦容易生下巨嬰，相對地，發生機會也較高。
　．器械輔助的陰道分娩，包括真空吸引、產鉗生產。

　他表示，從這些危險因子中，可看出胎兒與孕婦的體重具有關鍵作用，因此，「孕期會以超音波追蹤胎兒體重，例行產檢為孕婦量體重、驗尿糖，特別是有妊娠糖尿病時更是需要注意控管體重，避免讓胎兒太大隻」。

　張芳維醫師補充，當孕婦過胖時，產道有限的空間往往被脂肪占去大半位置，增加胎兒娩出的困難，「提醒孕媽咪控制澱粉類與糖類的攝取量，並有適度的運動，做好體重管理」。〈推薦閱讀：產科醫師緊盯孕媽咪體重變化，不是沒道理！做好體重管理降低6大風險，確保母胎平安，產後減重早日達標！〉

胎頭與骨盆腔不對稱

　雖然體重超過4,000公克的胎兒發生機率比較高，卻不代表體重輕的胎兒就不容易發生肩難產，實際上，4,000公克以下的寶寶才更難預測發生機率，「問題就出在胎頭與骨盆腔是否對稱」，張芳維醫師表示，以前人喜歡找「屁股大」的女性當媳婦，因為比較好生，「老一輩人所看的『屁股大』其實是指骨架大，而不是因肥胖而起的屁股大，他們認為骨架大的女性生孩子時，相對較好生」。

　先人的經驗有其道理，但更精準的說法是「胎頭與骨盆腔是否對稱」，骨盆腔小，但胎兒不大、胎頭也不大的話，要順產不難；反之，若胎兒大、胎頭也大的話，對於骨盆腔較小的產婦來說，自然產將會面臨嚴峻的挑戰。

　然而，骨盆腔是大是小，並不易透過檢查得知，張芳維醫師指出，「除非事先知道有先天性骨盆腔異常或受過傷害的狀況，可直接進行剖腹生產，否則還是會依臨床的狀況評估當下最佳的處置方式，力求母胎平安」。

　他補充，「臨床狀況多變，有時把胎頭的角度喬一下，即能解除危機，但碰到枕後位或顏面位，就又增加了難度」。

妊娠28週後進行骨盆腔運動                             

　骨盆的大小雖然已是定數，無法改變，但張芳維醫師指出，可透過骨盆腔運動增加骨盆的力量與肌肉彈性，對於順產將有所幫助。

　他說，可以參加媽媽教室的運動規劃或孕婦瑜伽等活動，也可在家做簡易運動增強骨盆腔肌強度，孕媽咪以兩手與肩同寬扶著高度適宜且穩定度夠的床緣（或椅子），慢慢地蹲下、站起，每一輪反覆5次以上，可在三餐前後、睡前與起床後進行，也可依個人能力調整次數，若有不舒服則隨時停止。張芳維醫師表示，「藉由運動骨盆與大腿的肌肉，強化肌耐力，對於生產時大有幫助，可說是有做有差」。

產程不順是前兆

　肩難產的發生固然無法預測，「不過，可從產程不順的狀況提高警覺」。張芳維醫師表示，產程有一定的進展，一般而言，從子宮頸開4公分到10公分的「活動期」，就子宮頸擴張速度來看，若初產婦的每小時未達1.2公分，或經產婦每小時未達1.5公分，連續觀察超過兩小時，進展速度偏離標準產程時，即被定義為「產程遲滯」，他指出，「大約從開6公分以後的速度來看，可預估再來的產程是否順利」。

　子宮頸全開後，初產婦的胎頭每小時下降小於1公分，經產婦小於2公分，也屬於「產程遲滯」，「有可能是胎兒體重較重、胎頭較大，也可能是骨盆腔狹窄，導致不易下降。確定是胎頭與骨盆腔不對稱時，即可予以剖腹產，避免肩難產的發生」。

接生碰到肩難產．過程中有如「度秒如年」 

　張芳維醫師說起接生碰到肩難產的經驗，可說是有驚無險。那是一位30多歲的經產婦，因為不會用力，加上胎頭角度不對，使得胎兒的肩膀被卡在產道，瞬間，團隊成員馬上就戰鬥位置，各盡其職，有人幫忙把產婦的腳往上撐、有人則負責在產婦的恥骨上適度加壓，而張芳維醫師則屏氣凝神，慢慢調整胎頭位置，一點一點地調，終於調到好的位置，讓胎兒平安生下來。他表示，「雖然過程不到10分鐘，卻有種恍如隔世的感受，覺得每一分一秒都好漫長」。寶寶多重呢？「大約是3,700或3,800公克吧」。

　他提醒，「自然產要好生的話，胎兒體重大約為2,800～3,000公克，胎頭與骨盆大小的比例較為一致，超過3,500公克的話，就容易增加自然產的難度」。

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