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你以為頭過身就過,但肩難產卻是頭過身不過,無法預測卻又危急,需要團隊合作化解危機

產檯上,順產的過程大概都差不多,若是碰到難產,則各有各的狀況!在自然產的產程中,萬一發生肩難產,瞬間啟動「步步驚心」的模式,不只考驗接生醫師的判斷力,更考驗團隊的合作默契。肩難產的發生無法預防,但孕媽咪能做的就是管理好體重,避免身懷巨嬰而增加生產風險。


 萬事起頭難,但只要開始能順利進行,後續要不容易也難,因此,大家總會說「頭過身就過」。只是這樣的定律碰到生產,可就完全不管用了!因為有一種難產叫「肩難產」,三軍總醫院婦產部主任張芳維表示,「胎兒的胎頭已出了產道,但肩膀卻卡在恥骨聯合的下緣而無法順利娩出,即稱為『肩難產』」。大部分的狀況是前肩卡住,少部分則是前後肩都卡住。

 

臨床處置需要團隊合作

 張芳維醫師指出,「一旦發生,必須立即處理,否則將對胎兒及媽媽造成危險,這時需要團隊合作,除了主治醫師繼續守住原來的位置,更仰賴助手幫忙改變產婦的姿勢」,包括:將母體兩邊的大腿向腹部方向彎曲45度,使藨骨隆起變平,讓產道變寬,增加骨盆腔的出口,合併適度的會陰切開;或在產婦的恥骨上施壓,以減小胎兒的肩寛,同時,對胎頭施以正常向下壓力,好讓胎兒肩膀通過;也可能試著以旋轉方式改變胎兒的姿勢,好讓肩膀不被卡住。

 當以上方式都無效時,可能的做法還有折斷胎兒的鎖骨或恥骨聯合,甚至把胎頭推回產道,並進行緊急剖腹生產。

 他補充,在應變得宜的狀況下,順利將寶寶拉出後,將面臨寶寶的手部功能可能受到不同程度的傷害,最常見的併發症是臂神經叢損傷,以及鎖骨與肱骨的骨折,慶幸的是,多數預後狀況還不錯。最麻煩的狀況就是胎兒拉不出,也推不回,還有臍帶又剛好卡在肩膀處,若臍帶受到擠壓時間過長,阻斷臍帶的血流而不能再繼續供應氧氣,將發生胎兒缺氧的危險,可能因此造成永久性傷害。


擔心產婦有產後併發症

 張芳維醫師表示,即使胎兒有驚無險地娩出,不代表事情就此結束,由於胎兒太大、產程太長,還要擔心產婦有產後併發症,包括:
 1.子宮破裂。
 2.產後出血、感染。
 3.子宮或陰道撕裂傷。
 4.骨盆底受傷。
 5.產後下肢神經損傷。
 6.形成瘻管。

 


順產需要多方配合 
                              

 就自然產而言,是否能順利生出寶寶,除了胎兒體重外,還與媽媽的骨盆腔大小、胎頭的角度、子宮收縮及推擠的力量與節奏等因素有關,若每個因素都能相互配合,順產可期;反之,則可能為「難產」譜下前奏曲。

 張芳維醫師表示,「難產的發生,多為不適當的子宮頸擴張」。他以過往高速公路的收費站比喻,本來有5個收費亭,但只開3個收費亭時,即無法有效率地消化車流,就會造成阻塞,「在子宮頸未全開的狀況下,胎兒卻要出來,自然難以順利娩出」。

 他說,媽媽用力的方式不對(如:把力氣花在嘶喊)或是骨盆腔不夠力,都可能造成延長子宮頸打開的時間,讓胎兒不易娩出;若胎兒與骨盆腔不對稱,也是胎兒無法順利娩出的可能原因。

婦女一般臨床發現的無效陣痛
 ♦子宮頸擴張不足或胎兒下降
 .拖延陣痛─產程遲滯
 .中止陣痛─無產程進展
 .缺乏排出因素─無效的「推擠」作用
 ♦胎頭骨盆不對稱
 .巨大胎兒
 .骨盆腔容量不足
 .胎兒先露部位不良或姿勢不良
 ♦無陣痛性破水

 

肩難產無法預測.生了才知道                                

 張芳維醫師指出,肩難產的發生無法預測,總是要生了才知道,「臨床觀察,容易發生在經產婦身上,還有體重較大的胎兒娩出速度太快時,也容易發生肩難產,因為產道是一個伸縮性極強的器官,在分娩的過程中,藉由規則宮縮,造成子宮頸慢慢變軟、變短、變薄,然後擴張打開,得以讓胎兒緩緩經過而娩出,如果胎兒急著出來,但產道的空間還不足讓胎兒容身,就很容易發生胎頭過了,肩膀卻卡住的狀況」。

 通常,產婦具有下列危險因子時,相對有較高機會發生:

 .胎兒過大:寶寶超過4,000公克,發生肩難產的機會大約是1.7%;若超過4,500公克,則肩難產的發生率將高達20%左右。
 .胎兒生長過速(產婦非糖尿病患者)。
 .孕婦體重過重(BMI大於25)或孕期增加太多體重。
 .以前陰道生產曾經發生過肩難產:再度發生肩難產的機會大約是10%。
 .妊娠糖尿病:有妊娠糖尿病的產婦容易生下巨嬰,相對地,發生機會也較高。
 .器械輔助的陰道分娩,包括真空吸引、產鉗生產。

 他表示,從這些危險因子中,可看出胎兒與孕婦的體重具有關鍵作用,因此,「孕期會以超音波追蹤胎兒體重,例行產檢為孕婦量體重、驗尿糖,特別是有妊娠糖尿病時更是需要注意控管體重,避免讓胎兒太大隻」。

 張芳維醫師補充,當孕婦過胖時,產道有限的空間往往被脂肪占去大半位置,增加胎兒娩出的困難,「提醒孕媽咪控制澱粉類與糖類的攝取量,並有適度的運動,做好體重管理」。〈推薦閱讀:產科醫師緊盯孕媽咪體重變化,不是沒道理!做好體重管理降低6大風險,確保母胎平安,產後減重早日達標!

 


胎頭與骨盆腔不對稱

 雖然體重超過4,000公克的胎兒發生機率比較高,卻不代表體重輕的胎兒就不容易發生肩難產,實際上,4,000公克以下的寶寶才更難預測發生機率,「問題就出在胎頭與骨盆腔是否對稱」,張芳維醫師表示,以前人喜歡找「屁股大」的女性當媳婦,因為比較好生,「老一輩人所看的『屁股大』其實是指骨架大,而不是因肥胖而起的屁股大,他們認為骨架大的女性生孩子時,相對較好生」。

 先人的經驗有其道理,但更精準的說法是「胎頭與骨盆腔是否對稱」,骨盆腔小,但胎兒不大、胎頭也不大的話,要順產不難;反之,若胎兒大、胎頭也大的話,對於骨盆腔較小的產婦來說,自然產將會面臨嚴峻的挑戰。

 然而,骨盆腔是大是小,並不易透過檢查得知,張芳維醫師指出,「除非事先知道有先天性骨盆腔異常或受過傷害的狀況,可直接進行剖腹生產,否則還是會依臨床的狀況評估當下最佳的處置方式,力求母胎平安」。

 他補充,「臨床狀況多變,有時把胎頭的角度喬一下,即能解除危機,但碰到枕後位或顏面位,就又增加了難度」。

 

妊娠28週後進行骨盆腔運動                             

 骨盆的大小雖然已是定數,無法改變,但張芳維醫師指出,可透過骨盆腔運動增加骨盆的力量與肌肉彈性,對於順產將有所幫助。

 他說,可以參加媽媽教室的運動規劃或孕婦瑜伽等活動,也可在家做簡易運動增強骨盆腔肌強度,孕媽咪以兩手與肩同寬扶著高度適宜且穩定度夠的床緣(或椅子),慢慢地蹲下、站起,每一輪反覆5次以上,可在三餐前後、睡前與起床後進行,也可依個人能力調整次數,若有不舒服則隨時停止。張芳維醫師表示,「藉由運動骨盆與大腿的肌肉,強化肌耐力,對於生產時大有幫助,可說是有做有差」。



 

產程不順是前兆

 肩難產的發生固然無法預測,「不過,可從產程不順的狀況提高警覺」。張芳維醫師表示,產程有一定的進展,一般而言,從子宮頸開4公分到10公分的「活動期」,就子宮頸擴張速度來看,若初產婦的每小時未達1.2公分,或經產婦每小時未達1.5公分,連續觀察超過兩小時,進展速度偏離標準產程時,即被定義為「產程遲滯」,他指出,「大約從開6公分以後的速度來看,可預估再來的產程是否順利」。

 子宮頸全開後,初產婦的胎頭每小時下降小於1公分,經產婦小於2公分,也屬於「產程遲滯」,「有可能是胎兒體重較重、胎頭較大,也可能是骨盆腔狹窄,導致不易下降。確定是胎頭與骨盆腔不對稱時,即可予以剖腹產,避免肩難產的發生」。

 

接生碰到肩難產.過程中有如「度秒如年」 

 張芳維醫師說起接生碰到肩難產的經驗,可說是有驚無險。那是一位30多歲的經產婦,因為不會用力,加上胎頭角度不對,使得胎兒的肩膀被卡在產道,瞬間,團隊成員馬上就戰鬥位置,各盡其職,有人幫忙把產婦的腳往上撐、有人則負責在產婦的恥骨上適度加壓,而張芳維醫師則屏氣凝神,慢慢調整胎頭位置,一點一點地調,終於調到好的位置,讓胎兒平安生下來。他表示,「雖然過程不到10分鐘,卻有種恍如隔世的感受,覺得每一分一秒都好漫長」。寶寶多重呢?「大約是3,700或3,800公克吧」。

 他提醒,「自然產要好生的話,胎兒體重大約為2,800~3,000公克,胎頭與骨盆大小的比例較為一致,超過3,500公克的話,就容易增加自然產的難度」。


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