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當胎兒生長遲滯時,遵從醫囑追蹤檢查!媽咪第一胎胎死腹中,第二胎順利出生,暱稱「阿斯匹靈」紀念辛苦懷孕歷程

大家總習慣用孕媽咪的肚子來論斷胎兒的大小,但其實評估胎兒大小不能靠目測,而是必須先確認預產期,再來判斷胎兒大小是否符合妊娠週數應有的水準。而以胎兒大小來看,令人最為擔心的是,胎兒生長遲滯,這時,必須評估造成原因為何,以做出最佳處置。


 評估胎兒大小前,必須先確認預產期,才能判斷胎兒大小是否符合妊娠週數應有的水準。不過,即使同週數的胎兒,也不可能一樣大,這時就要對照妊娠週數,以評估胎兒是大是小。

 

胎兒生長遲滯定義更改.小於3%取代小於10%

 所謂的「胎兒生長遲滯」,是指胎兒無法達到應有的生長潛能。過往,對於胎兒生長遲滯的定義是指,胎兒體重小於相同懷孕週數的胎兒體重分布生長曲線族群的10%,台大醫院新竹分院婦產部主治醫師林明緯指出,「如今,則改為小於3%,約落後3週的大小,方是符合生長遲滯的定義」。

 他補充,「對小於10%的胎兒而言,若因子宮動脈血流、臍帶動脈血流的阻力高,而導致胎盤功能不佳時,就可算胎兒生長遲滯」。因為胎兒或大或小,不可忽略父母的遺傳基因,如果媽媽身高150公分、爸爸160公分,胎兒的小來自先天基因所致,並不能視為生長遲滯」。

 另外,有一種狀況也不屬於胎兒生長遲滯,「就是此次產檢確認胎兒大小落後2週,下次檢查也依然落後2週,一直維持落後2週的生長趨勢,雖然胎兒比較小,但仍走在自己的生長曲線上,不需要擔心。就怕隨著妊娠週數的增加,愈落後愈多,從落後2週到3週,離正常曲線愈來愈遠」。

 

影響程度32週為分界          

 林明緯醫師指出,「胎兒生長遲滯的發生時間早晚,對胎兒健康的影響程度有所不同,以32週為分界,32週之前為早發性胎兒生長遲滯,晚於32週則為晚發性胎兒生長遲滯」,兩者相比,早於32週發生的問題相對嚴重。

 早發性胎兒生長遲滯約有9成問題來自胎盤功能不佳,其他可能原因包括:胎兒染色體異常、心臟構造異常、臍膨出或先天性感染;晚於32週的胎兒生長遲滯,多是胎盤提早老化所致,「一開始,胎兒生長狀況不錯,但突然快速往下掉,例如:原先為85%,一路掉到50%、25%,就必須小心了」。

 


以預產期為準評估胎兒大小

 評估胎兒是否過大或過小,必須先確認預產期,只是預產期不準時,自然也對評估大小造成影響,林明緯醫師表示,「懷孕早期可用頭臀徑來校正週數,懷孕中後期可用胎兒的小腦大小來推估週數」。

 若預產期計算正確的話,胎兒體重落後1~2週,屬於可接受狀態;若是小於3週以上的話,就要提高警覺了。

 他補充,是否有胎兒生長遲滯的狀況,不是只看這一次,而是每次產檢都會追蹤。

 

評估方式             

 林明緯醫師指出,以下方式可評估胎兒狀況:

超音波

 透過超音波檢查胎兒的體重、血流與羊水量:

 .體重:以超音波預估胎兒體重,約有10%的誤差,「落後2週要小心,落後3週則是閃紅燈」。

 .血流透過都卜勒超音波直接測量臍帶動脈血流阻力,可評估胎盤的功能,他以細的吸管打比喻,「細吸管難以吸收養分」,而且需要更大的力量,因此,若阻力增加,表示胎盤的功能可能不佳。「如果胎兒臍帶動脈舒張期無血流(AEDV),代表胎盤功能很差,會請孕媽咪住院;若出現胎兒臍帶動脈血流逆流的話,3~5天內發生胎死腹中的機會很高」。

 他補充,當胎盤功能不佳時,胎兒會將血液集中到腦部保護重要器官,造成中腦動脈阻力下降,這種情況代表胎兒窘迫,胎兒在進行自救。

 .羊水量羊水少的話,表示胎兒腎臟製造尿液量下降。此情況常見的原因是胎盤血流不佳,胎兒將血流集中到腦部,而犧牲腎臟的血液灌流,小便量自然減少,羊水也隨之減少。

胎動

 「這是唯一可由孕媽咪DIY的監測方式」,每天可利用早中晚三個時段,於飯後進行1小時的胎動觀察記錄。在1小時內若測到3次以上的胎動,代表胎兒情況良好,胎動能達10次以上更佳。林明緯醫師提醒,「如果胎動突然變少,可吃點甜食或走一走,再測試。刺激之下,若1小時內沒能測到胎動,請至急診室就醫」。〈推薦閱讀:預產期不只告訴妳何時生寶寶,還傳遞更重要的訊息

連續胎心音監測

 透過胎兒監視器,每次測試20~30分鐘,觀察胎兒心跳穩定度、計算胎動,以及承受宮縮的壓力時,是否有胎心音降速的狀況,以此判斷胎兒狀況。

 林明緯醫師指出,「同時可掌握胎兒的大小、血流與羊水的超音波最常用,了解狀況後,再決定下一步怎麼走」。

 


評估發生原因   
       

 通常,發現可能有胎兒生長遲滯的時候,林明緯醫師說,「會先請孕媽咪吃營養一點,儘量做到均衡攝取各類營養素,甚至多吃一點營養價值高的食物,例如:酪梨、紅肉,甚至甜食,看看是否能有效增加胎兒體重」。如果體重有增加,問題在於孕媽咪營養狀況不佳,「孕期對蛋白質的需求高,但沒有吃對而造成營養失衡,影響了胎兒的體重」。若是體重還上不來,必須小心以對,「這時就會測量臍帶動脈阻力了」。

 他指出,「營養因素之外,胎兒結構異常、先天性感染的原因與染色體異常的原因少見,九成問題來自胎盤功能不佳。而胎盤功能不佳又有一半是妊娠高血壓所致,廣義來說,就是所稱的『胎盤綜合症』」。

 

及早改善胎盤功能

 問題來自胎盤功能不佳,就要改善胎盤功能,林明緯醫師表示,「胎盤的關鍵生長期為妊娠10~20週」,這階段也是胎盤與子宮聯繫的血管生成、重組,建立「低阻力、高容量」的胎盤血流系統之時,胎盤功能良好與否在此決定了一切,過了這段時間,要再調整就不容易了。

 他建議,孕媽咪在第一孕期的11~13+6週接受自費的早期子癇前症篩檢(可與「初唐母血篩檢+胎兒頸部透明帶」一起進行),評估胎盤功能,篩檢方式為:以超音波測量子宮動脈血流、抽血檢測血清生化值(胎盤生長激素,PIGF;妊娠相關血漿蛋白,PAPP-A)、量血壓,以及與母親的年齡、體重與相關病史(是否有自體免疫疾病),進行綜合評估。

 林明緯醫師指出,若風險值高,此時介入治療還來得及,「讓孕媽咪服用150毫克的阿斯匹靈,睡前吃、乖乖吃,吃到約36+6週,同時補充鈣質,可促進胎盤發育以減少胎兒生長遲滯的狀況」。   

 


處置方式因人而異

 如果是妊娠26、27週,胎兒出現生長遲滯,就會持續以超音波、胎心音監測器與抽血等工具追蹤,看狀況而定。他說,牽涉胎兒的生長狀況,非常需要孕媽咪順從醫囑,「如果有臍動脈舒張期血液逆流(REDV)的狀況,通常需要住院,隨時做好早產的準備;若是臍帶動脈舒張期無血流(AEDV),則每週1~2次的產檢或住院觀察;如是血流阻力大但舒張期尚有血流,則維持每週1次或2週1次的產檢」。

 每一個胎兒生長遲滯的個案,都考驗著產科醫師的決斷力,林明緯醫師表示,「提早生,擔心胎兒還不夠成熟,但繼續放又怕胎死腹中,每一次都在權衡中掙扎」。

 近年來,高齡產婦增加,妊娠高血壓與子癇前症的發生率也隨之增高,是否意味著胎兒生長遲滯的狀況也變多,林明緯醫師表示,「年紀對胎盤的影響不大,而是與血管健康程度有關,若原本孕前即有慢性高血壓、糖尿病者,血管狀況多不佳」。當血管老化不夠健康、彈性不佳,造成在胚胎著床後,無法好好形成胎盤,進而衍生一連串的問題。〈推薦閱讀:有妊娠高血壓要小心,需要藥物控制時,務必定期服用藥物,慎防病況升級為子癇前症,嚴重時將影響母胎健康

 他提醒,女性平日不妨透過運動維護血管健康,有助末梢血管保持彈性,不讓慢性疾病找上門,減少在生育路上的折騰。

 

經驗分享 第一胎胎死腹中.第二胎順利出生,小名阿斯匹靈

 林明緯醫師分享臨床經驗,懷第一胎的孕媽咪在20週接受高層次超音波時,發現胎兒小滿多的,當時,給了阿斯匹靈,但效果不好,又改用抗凝血的肝素、犀利士,想要讓胎盤血管擴張,但撐到27週時,還是發生了胎死腹中。當時,胎兒取出只有400公克,與正常約有1,000公克相比,差距真的很大,且胎盤娩出後,發現胎盤真的很小,為嚴重胎盤發育不良。

 之後,這位孕媽咪鼓起勇氣懷了第二胎,林明緯醫師特別為她檢查是否有抗磷脂抗體症候群、甲狀腺疾病,但都沒有問題,於是在妊娠11週開始讓孕媽咪每日服用150毫克阿斯匹靈,並安排了早期子癇前症篩檢,發現子宮動脈的阻力高,持續服藥下,高層次超音波檢查確認胎兒體重正常。就這樣一路追蹤到胎兒足月生產,出生體重3,200公克,讓這位曾經胎死腹中的媽媽,終於放下一顆牽掛的心,為紀念這段懷孕歷程,以「阿斯匹靈」當寶寶的小名。

 林明緯醫師建議,孕媽咪不妨在第一孕期接受早期子癇前症篩檢,及早發現問題,以及早預防胎兒生長遲滯。