產後大出血，無法預期的意外，盡力搶救降低傷害

現任三軍總醫院婦產部產科主任林啟康回想，剛升上主治醫師的那年，在三總澎湖分院服務，碰到因前置胎盤而產後大出血的產婦。當時，他為了讓這位第一胎的產婦能夠保留子宮，選擇用子宮腔紗布捲填塞療法止血，同時輸血，盼能穩住情勢。雖然已在產婦陰道塞了三捲紗布捲，血仍然止不住的一滴一滴地染紅了病床，血壓也一直掉，擔心的他守在ICU徹夜陪著產婦，過程中，產婦幾度清醒對著他說，「你辛苦了！」

林啟康醫師這麼一路從凌晨兩點守到四點，決定啟動離島緊急後送，在此同時，接到血庫來電告知「已把全島的血袋都用完了」，算算已經連續輸了17袋血。等後送的行政流程輾轉完成，撐到7點，將產婦送上飛機，繃緊的神經才稍稍放鬆。

即使已事隔多年，但記憶猶新。至今，林啟康醫師仍感念著當時同院的麻醉科郭奇坤醫師拔刀相助，更感謝後來接手的高榮陳三農醫師盡心盡力接手照顧，安排產婦做了子宮動脈栓塞術，最後，母子均安且保留了子宮。

WHO定義．不分生產方式  24小時內出血量大於500 ml　

衛生福利部於2019年12月首次公布了「生產事故救濟報告」，發現造成孕婦死亡案件當中以羊水栓塞為最大宗，占6成以上，其次為產後大出血、血管栓塞。

林啟康醫師表示，根據2012年WHO之產後大出血診斷及治療指引：「立即型產後大出血」通常定義為胎兒出生後24小時內出血量≧500ml，而「嚴重產後大出血」為≧1,000ml，包括剖腹產或自然產。2017年美國婦產科醫學會則定義為不論何種生產方式，生產後24小時內（包含生產中）累積出血量≥1,000ml，或不論出血量但合併有低血容之症狀者為「產後大出血」，與以往慣用的陰道生產≥500ml及剖腹生產≥1,000ml之診斷標準不同，臨床上，陰道生產出血量超過500ml仍須密切注意，以病人生命徵象及臨床表徵為主，而非只注重出血量。

他補充，「產婦確切的出血量究竟有多少，實際很難計算清楚，有時僅從滿地都是沾了血的紗布，即可看出當時的緊急狀態。臨床上，除了關切出血量，主要還是以生命徵象為主，產後出血會出現的症狀，包括：面色蒼白、胸悶、四肢無力、心悸、出汗、焦躁不安、意識混亂、暈厥等，就需要提高警覺以爭取治療時機」。

另外，產後大出血未必只發生在生產完的24小時內，相對於剛生產完的24小時內稱為「立即性產後出血」；發生在24小時至產後12週則稱為「延遲性產後出血」。

發現出血量大的即刻處置

林啟康醫師表示，「縫合時，覺得產婦出血量大，就有多種藥物可選擇使用做為促進子宮收縮的輔助」。若產婦出現心跳快、血壓低、冒冷汗，若意識躁動即已瀕臨休克，「這時一方面要止血，可採用直接壓迫止血法，同步要給立即予點滴靜脈輸液，必要時，須再打上第二條點滴。若要大量輸血，則須儘快建立大口徑的輸液通道，如：中央靜脈導管」。

與此同時，還要評估出血量，通常，接滿血的彎盆約有500ml血量；流得滿床都是血時，約為1,000ml；如果流到床下的話，則2,000ml跑不掉。緊急時，在血庫血品送達之前，還可運用徒手主動脈壓迫止血法，「一手壓住主動脈，一手確認股動脈是否有跳動？如果方法有效，將感覺不到股動脈的脈動」。

是否輸血以臨床表現為主，若預估出血量超出預期，則應及早給予適當輸液，維持血液灌流。林啟康醫師補充，「在現行健保定額支付制度下，生產時，只要輸血，點數就爆掉了，簡單說，就是醫院要賠錢。不過，人命關天，該輸血就要輸血，不管健保給付的規定了」。

緊急時刻的每一項處置都很重要，也都需要人手，因此，必須立即號召團隊，共同進行分秒必爭的搶救工作。若在大型醫院，自有一套標準作業流程，事件發生當下立即啟動急救小組，包括：急診科、婦產科、心血管外科、放射科與麻醉科等專科醫師、護理人員與血庫的配合。通常會將生命徵候不穩的產婦從產房立即轉送至開刀房，以利接受後續的相關處置。

他說，如果是在診所生產，「首要之務是穩定產婦的生命徵象，最好能儘速建立輸液通道，避免因失血過多造成之後不易建立輸液通道，並立刻進行轉診至大醫院。若有事先聯繫後送單位，可讓接手醫師先連絡開刀房及麻醉科，產科醫師甚至會在急診檢傷門口跟急診醫師一起等候，爭取寶貴的黃金搶救時間。入院後，多直接將人送進開刀房」。診所不像醫學中心有血庫，可儘速為產婦輸血，林啟康醫師指出，「在來不及輸血的狀況下，能以代用血漿做為補充體液之用，但就無法充分維持血氧交換」。

找出產後出血的原因與預防

「生贏雞酒香，生輸四塊版」雖是一句古諺，但時至今日，依然適用，因為產後大出血就像潛藏的風險，無法預期何時會發生，目前可歸納出6大原因，林啟康醫師說明如下：

1.子宮無力

當子宮收縮無力時，就無法發揮應有的止血效果，為產後大出血的主因，占所有產後大出血約70%。「高齡生產、產程久容易有子宮收縮無力的狀況，特別是催生太久，最後吃了全餐的產婦較容易發生大出血」。

他表示，「為避免產婦用力太久而導致後續的子宮收縮無力，評估上產檯的時機很重要，期望上產檯後約30～40分鐘可娩出寶寶，通常等子宮頸開全，並能看到的胎頭（約10元硬幣大小），再送到產檯生產較為剛好」。

林啟康醫師指出，「減少非必要的催生，有助避免產後出血的發生，雖然也有些醫師主張39週催生可減少剖婦產率，及寶寶在39～40週生產的出生死亡率最低。實務上，仍建議有強烈醫學證據支持時再行催生，如媽媽受不了（產婦生理已瀕臨忍受極限），寶寶長不大（胎兒生長遲滯），胎動減少合併羊水過少等及產科醫師專業判斷，與產婦充分溝通後，才會決定提早分娩」。

臨床上，避免子宮收縮無力，可給予預防性的子宮收縮劑，「過去是在胎盤娩出時施打，如今則多在斷臍時給予」。目前有健保的短效藥物與自費的長效藥物可選擇，醫師多會在產前說明，產婦可評估決定使用哪一種藥物。

2.產道創傷

產後大出血第二常見的原因是產道裂傷，他解釋，經由陰道生產後，造成陰道、會陰或子宮頸的裂傷出血。陰道生產時使用器械經陰道生產，也會導致此類風險上升。在排除子宮收縮無力的原因後，就要高度懷疑產道創傷。

子宮收縮不良雖是產後大出血最常原因，但產道撕裂傷卻是造成產後大出血轉診的常見原因。他說，「發生這類狀況的產婦經轉送本院後，直入開刀房，會請麻醉醫師先幫忙穩住生命徵候，視情況等心血管外科醫師將雙側子宮動脈上游栓塞後，婦產科醫師再好好檢查，將產道撐開，在清楚視野下，方便找出出血點並加以縫合。縫合時，視情況使用理想縫線，達到止血目的」。若在剖腹產中發生大出血，可經剖腹探查，甚至行雙側子宮動脈上游血管結紮。

3.殘存胎盤組織

殘存胎盤組織或血塊過多，可能導致子宮收縮不良而發生產後大出血。因此，當胎盤娩出後，醫師會檢視胎盤外觀的完整性，避免有殘留的胎盤組織仍在子宮內。

4.先天或後天凝血異常

少數產婦本身有凝血功能不良的先天疾病，如：先天性血小板過少症、缺乏凝血因子或接受抗凝血治療中，也會增加產後大出血的風險。林啟康醫師表示，胎盤剝離、留滯過久的子宮內胎兒死亡、大量失血或大量輸血、羊水栓塞及敗血症都可能大量消耗體內凝血因子，而導致瀰漫性血管內凝血（Disseminated intravascular coagulopathy, DIC），將更增加後續產後大出血的嚴重程度。

5.子宮外翻

主要是在胎盤娩出的第三產程中，因臍帶過度牽引所導致，他說，「外翻的子宮無法正常收縮，因而使暴露在外的子宮血管造成大量出血，若未及時診斷並加以適當處理，將對產婦生命產生極大的威脅」。

林啟康醫師指出，牽引臍帶的力道不要太大，讓胎盤慢慢地自然娩出，可避免子宮外翻。「也能配合延後斷臍，等待胎盤剝離子宮，並自然滑出產道，讓人為牽引臍帶的力量只是輔助而已，降低子宮外翻的發生率，也讓更多的臍帶血灌回到寶寶的身上」。他補充，根據研究延遲斷臍可多供應約80毫升的臍血給新生兒，對寶寶的健康有好處。

6.前置胎盤與植入性胎盤

當前置胎盤發生時，因低位子宮肌肉較少，收縮力道不足以有效壓迫胎盤與子宮交界處之血管，而容易產生大量出血，此類病人往往對於子宮收縮劑反應不佳。當發生植入性胎盤時，因胎盤直接侵入子宮肌肉層，胎盤無法完整剝離的結果也會造成大出血。

他提醒，若產前即已確認有前置胎盤或植入性胎盤，孕婦應選擇到大醫院生產，讓完善的設備與人力充足的醫護團隊，以萬全準備因應突發狀況。

 

治療原則．以保留子宮為最高目標

林啟康醫師表示，當發生產後大出血時，治療首要目標為「選擇以最低的傷害與侵入性，達到最好的止血效果，以減少後遺症之發生」，簡單說，即「救活產婦，保留子宮」。常見的治療方式如下：

．藥物：若產後大出血是因為子宮無力，子宮收縮劑為首選第一線用藥，如單一用藥效果不好，則考慮合併使用或以其他子宮收縮劑替換。若子宮收縮劑難以發揮其作用，必須採用進一步治療方式。

．子宮內填塞壓迫止血：此為物理性的止血方法，包括子宮腔紗布捲填塞療法、子宮腔汽球擴張術填塞療法。有研究指出，在放置子宮內水球填塞後，有75～86%病人因此不需要再接受進一步的處置與治療。

．血管栓塞：如前述方法均無法有效止血，且病人生命徵象相對穩定時，「可考慮子宮動脈栓塞，平均成功率可達89%，若成功止血可以保住產婦子宮以及生育能力」。但此方法須在醫院有心臟血管外科或放射科才能進行。

．手術：可分為血管結紮，壓迫縫合止血手術與必要時進行子宮切除。

切除子宮則是最不得已的處置方式，但這是試過各種方式都無效時，為了保命而不得不考慮的作法，他說，「產婦清醒後，若知道自己的子宮被切除了，終生無法再生育，往往難以接受，特別是生第一胎的產婦，受到的打擊更大，即使恢復了健康，卻也可能就此陷入永無止境的憂鬱中」。

林啟康醫師補充，「如果全部都處理好，卻仍有滲血的情況，會建議家屬自費使用重組活化第七凝血因子，這就好像在水泥牆上噴上防水漆，以求發揮滴水不漏的效果，不讓水從水泥牆的縫隙中滲出」。雖然要價不斐卻值得，「因為在大量出血後，產婦極可能發生瀰漫性血管內凝血病變，嚴重時可能喪命，而此藥物可阻斷病變的發生，將產婦的生命從鬼門關前拉回來」。

團隊合作的重要

林啟康醫師行醫以來，先後碰過數次的產後大出血，他說，「在這個時候，非常需要團隊合作，以多主治專科的團隊陣容幫助產婦度過難關，讓預後更好。也很仰賴資深有經驗的前輩指點，突破一個人在判斷上可能出現的盲點」。

他分享最近處理一個產後大出血的案例，事發當時以紗捲填塞法及動脈栓塞先止血，血暫時止住，卻未能完全改善。後來，科內的前輩醫師提醒他，有可能是子宮外翻（非滑出產道，而是子宮內折的狀況），再次以超音波掃描後，果然如前輩醫師所言，安排幫產婦上麻藥，把子宮推回去，為這次的驚魂畫上句點。

林啟康醫師有感而發地說，「這條路還需要不斷學習，畢竟醫師是人，不是神，衷心希望每位產婦都能平安順利生產，我自是盡力做到最好」。