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令人憂心的產後大出血

人們常用「生贏雞酒香,生輸四塊版」形容女性生產必須面臨風險的狀況,常見的危險莫過於產後大出血。產後大出血之所以令人膽顫心驚,因為是無法預期也無從預防的緊急情況,只是比起過去的束手無策,現代醫學有長足的進步,找到出血的可能原因,針對原因進而選擇適合的治療方式,讓產婦有轉危為安的機會。

產後大出血(Postpartum Hemorrhage, PPH)是嚴重的產科急症,一旦遇到,若能及時給予正確處置,產婦多能脫離險境。然而,在驚心動魄的搶救過程中,最需要的莫過於產婦家屬與醫療團隊有足夠的互信基礎。

定義‧出血量與發生時間

無論是自然產或剖腹產,都有可能發生「產後大出血」,若自然產的出血量超過500c.c.,剖腹產則大於1,000c.c.時,即為產後大出血。台北榮民總醫院婦女醫學部主治醫師葉長青表示,臨床上,除了觀察出血量,同時,以休克等級評估產婦的狀況,「當媽媽失血至心跳快速時,先給點滴與相關藥物;若無效,則應評估是否需要進行輸血」。產後出血會出現的症狀,如:面色蒼白、胸悶、四肢無力、心悸、出汗、焦躁不安、意識混亂、暈厥等,需要提高警覺以爭取治療時機。

若以出血時間來看產後大出血,通常發生於剛生產完的24小時內稱為「立即性產後出血」;發生在24小時至產後12週則稱為「延遲性產後出血」,本文針對立即性產後大出血的發生做完整介紹。

原因‧4大常見因素

葉長青醫師指出,常見產後大出血的發生原因可用「4Ts」說明,包括:Tone(子宮收縮無力)、Tissue(胎盤滯留、植入性胎盤)、Trauma(產道裂傷、血腫、子宮外翻或破裂)、Thrombin(凝血功能障礙),他一一解釋如下:

Tone  子宮收縮無力

通常胎盤娩出後,子宮收縮會造成子宮肌肉纖維堵塞螺旋小動脈,減少血流量,但是當子宮收縮無力時,就無法發揮應有的止血效果,他表示,「超過7成的產後大出血案例是子宮收縮無力所引起」。

造成子宮收縮無力的因素包括:胎兒體重過重、多胞胎妊娠或羊水過多造成的子宮過度膨脹;長時間使用催產素或子宮鬆弛劑;快速或長期的宮縮;產次過多造成子宮肌纖維損傷;產程過長;前胎有子宮收縮無力之病史等,葉長青醫師補充,「產程吃『全餐』的產婦,是發生產後大出血的高危險群,因產程遲滯讓子宮擴張很久,而影響產後子宮收縮的力道」。

Tissue  組織,如:胎盤滯留、植入性胎盤

胎盤附著在子宮壁上,正常情況是當胎兒娩出後,隨著子宮收縮,胎盤就會與子宮剝離而娩出,若胎盤與子宮剝離不夠完全,胎盤與子宮附著面有許多聯通血管撕裂後持續性出血,就容易發生產後大出血。因此,當胎盤娩出後,醫師會檢視胎盤外觀的完整性,避免有殘留的胎盤組織仍在子宮內。

若是產前即已發現有植入性胎盤或前置胎盤,剖腹產時,更容易發生大出血現象,所以,接生的醫護團隊會做好萬全準備因應突發狀況。葉長青醫師補充,「嚴重的植入性胎盤在產前的確可以被超音波檢查發現,但有些植入性胎盤因胎盤位置在子宮後壁,超音波不易掃描到,就難以在產前檢查得知」。

Trauma  產道裂傷、血腫、子宮外翻或破裂

主要是經由陰道生產後,造成陰道、會陰或子宮頸的裂傷出血,是產後大出血第二常見的原因。葉長青醫師指出,「發現出血時,如果子宮收縮的程度良好,就會進行內診確認傷口是否有撕裂傷,並回想生產當時的裂傷程度為何」。

通常發生在以器械助產(產鉗或真空吸引)、胎位不正、巨嬰、急產與肩難產的案例,引起會陰、陰道、子宮頸裂傷,嚴重者裂傷甚至可達陰道彎窿、子宮下段,甚至盆壁,形成腹膜後血腫或闊韌帶內血腫,若是子宮破裂則是最嚴重的狀況。一般醫師會針對裂傷點的血管,緊急進行縫合手術,甚至利用紗布壓迫傷口,以達到止血目的。

Thrombin   凝血功能異常

算是造成產後大出血的罕見原因,葉長青醫師表示,「部分的凝血功能異常狀況,如:先天性血小板過少症,可在產前被診斷,卻也有部分缺乏凝血因子的狀況未必能從一般抽血檢查中得知,由於這種情況並不常見,倒也不需要大費周章在產前進行凝血功能異常的篩檢」。

不過,因為妊娠併發症所導致的凝血功能異常需要特別注意,包括產後大出血、子癇前症、羊水栓塞、胎盤剝離、敗血症等,當凝血功能出現異常時,容易發生瀰漫性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation;簡稱DIC),發生時的進展甚為快速,因血小板及凝血因子急劇消耗,無法止血,更增加產後大出血的嚴重程度。

預防‧WHO有相關建議

生產時,若碰到產後大出血,不論對產婦或醫護人員,都是一場難關,葉長青醫師指出,WHO檢視並回顧所有實證資料後,提出最新有關「第三產程積極處理」之建議,即在「寶寶出生後到胎盤娩出的第三產程階段,要積極給予處置」,要點如下:

‧給予預防性的子宮收縮劑:透過肌肉注射或以點滴方式打藥。

‧牽引臍帶:在分娩胎盤時,以持續有控制的力量牽引臍帶。

‧子宮按摩:在胎盤娩出後按摩子宮。

另外,孕婦應於產檢時,詳盡告知自身的相關病史,例如是否為產後大出血的高危險群、過去分娩時有類似情況或接受子宮相關的手術,以利醫師與醫院及早因應,甚至轉診至科別與設備皆完善、人力充足的大醫院生產。

處置‧團隊合作闖關

葉長青醫師指出,若產後大出血是發生在診所,產科醫師會評估自身的能力與醫療設備,是否能勝任處置產婦的狀況?或是直接進行轉診,「穩定產婦生命徵象的同時,進行轉診,速度愈快愈好」;若是在醫學中心,則有一套標準作業流程,原則如下:

1.號召團隊:發生的當下立即啟動急救小組,包括:資深產科醫師、血液科、放射科與麻醉科醫師、護理人員與血庫的配合。同時,將加有促進宮縮藥物的點滴調快流速,並視狀況給予輸血,穩定產婦的生命徵象。

2.找出原因:判斷出血原因為何,如:內診確認是否為產道撕裂傷、超音波掃描胎盤狀況等,確定原因進行適合處置方式,以發揮止血效果。

至於臨床上常見處置方式,葉長青醫師說明如下:

‧止血:使用相關藥物幫助子宮收縮並止血,搭配物理性的止血方法,包括子宮腔紗布捲填塞療法、子宮腔汽球擴張術填塞療法。「若是出血量大、疾病程度嚴重,基本藥物已無法改善病人狀況時,會建議患者家屬使用需要自費的長效子宮收縮劑,或是重組活化第七凝血因子」。

‧血管栓塞:產婦所在醫院有足夠資源(放射科)時,可考慮進行「血管栓塞術」,他說,「這是切除子宮的另一個選項,也是試著讓子宮有保留的機會」。

‧切除子宮:一旦切除子宮就無法再生育,「當用盡各種方法仍無效時,為了保命,不得不考慮切除子宮」。

互信‧醫病共同面對難關

產後大出血的發生,不可預測,也因為在瞬間發生,需要醫護人員快速判斷「怎麼做是對產婦最好的」,急救處置分秒必爭,也許還有時間跟家屬溝通處置狀況,也可能情況緊急,無法跟家屬有充分溝通,「因此,需要建立一定的醫病關係」。

葉長青醫師指出,「處置產後大出血就像進行救命工程,有時就算用盡所有的醫療科技,也不一定能把產婦救回,這是不得不面對的事實。面對這道關卡,需要產婦及家屬與醫師共同面對,彼此需要的是朋友,不是敵人」。

產檢,正是孕婦與產科醫師建立互信關係的機會,他表示,「透過產檢,尋找信任的醫師與醫療團隊,畢竟醫師不是神,可能力有未逮,但確定的是,醫護團隊有盡心盡力依照標準流程進行處置;請產婦與家屬相信,在當時的危急狀況下,醫護團隊做了當時最好的處置」。