保護子宮．減少人工流產 小心「植入性胎盤」

Topic1．何謂「植入性胎盤」

什麼是「植入性胎盤」？中山醫院婦產科主治醫師郭安妮說明，正常的受精卵在著床以後，會在子宮內膜中慢慢形成胎盤，正常狀況下的胎盤會貼附在子宮內膜上，若子宮內膜較薄，胎盤就很容易與子宮直接結合，甚至穿透子宮的肌肉層，導致子宮潰爛或影響到胎盤的附著。

至於子宮內膜比較薄的原因，可能來自於準媽咪曾動過流產手術，讓子宮留下凹凸不平的傷痕，進而造成子宮內膜比一般女性還要薄的狀況。

從「病史」中了解原因

對於植入性胎盤的產前診斷，其實大多還是在生產的時候，因胎盤娩出困難，才被事後診斷出來。郭安妮醫師表示，胎盤的構造可以想像成是樹根，在形成的過程中，胎盤會開始在子宮中盤根錯節，但若剛好遇到較薄弱的子宮內膜，就會整個根部埋進去，甚至深入子宮肌肉層並穿透鄰近器官（如膀胱等），造成棘手難解的狀況。

早期來說，孕婦發生植入性胎盤的機率其實很低，但近年來發生率卻有逐漸上升的趨勢。其實最主要的原因在於，現代女性動過子宮手術的頻率漸增，特別是剖腹生產比例增加；此外，做過流產手術、子宮肌瘤切除手術等的女性也愈來愈多，發生植入性胎盤的比例自然上升。

因此，產前或產後有異常出血、早期破水、早產、不明原因胎死腹中、流產、急性腹痛或合併有出血性休克、血尿或便血、不明原因妊娠中期母血四指標唐氏症篩檢中甲型胎兒蛋白AFP值過高之產婦，必須仔細針對胎盤掃描檢查；尤其，有前胎剖腹產史或人工流產手術合併有前置胎盤的準媽咪們，更應提高警覺。

超音波檢查的幫助

超音波儀器，是幫助診斷植入性胎盤的首要工具。郭安妮醫師說明，藉由超音波檢查，可以讓醫師從多個角度觀察、評估胎盤侵犯膀胱的範圍及深度，同時也可量化異常子宮胎盤新生血流，藉此預估手術失血量。

此外，對於存在危險因子的前置胎盤患者，建議可實施兩階段超音波檢查：第一階段，2D傳統超音波及2D彩色都卜勒超音波，一旦篩檢出疑似有侵犯性植入性胎盤後，就進行到下階段；第二階段，必須進一步利用輔助性立體彩色都卜勒超音波及核磁共振儀，做進一步檢查。

Topic2．造成植入性胎盤原因

郭安妮醫師解釋，前置胎盤除了會造成產前出血，也是造成植入性胎盤的主因；而產前出血的原因，可能來自於下列三種情形：前置胎盤、胎盤早期剝離、胎盤血管前置。

前置胎盤

前置胎盤與胎盤著床位置有關，一般正常懷孕時，胎盤是附著在子宮腔前壁、後壁或頂部位置。通常是會隨著懷孕週數的增加，往子宮頂部方向移動；但並不是胎盤真的自行移動，而是子宮隨週數變大，胎盤主要部位也跟著向上移動。

郭安妮醫師表示，所謂的前置胎盤，就是過了20週以後胎盤位置仍然太低而擋住子宮頸口；依位置不同，可能有四種狀況：完全性前置胎盤（胎盤完全蓋住子宮頸內口）、部分性前置胎盤（胎盤蓋住部分子宮頸內口）、邊緣性前置胎盤（胎盤蓋住子宮頸內口的邊緣部分）、低位性胎盤（胎盤並未蓋住子宮頸內口，但位於子宮下段並離子宮頸內口很近）。

大部分類型的前置胎盤，對於自然生產的孕婦很危險，這是因為胎兒娩出過程中，會促使子宮頸打開，拉扯到胎盤，甚至導致大量出血。另一方面，前置胎盤通常還有合併植入性胎盤的可能性，若是嚴重的植入性胎盤，則因為不易止血而有較高的併發症及死亡率。

胎盤早期剝離

所謂的胎盤早期剝離，是指懷孕20週後的胎盤位置本來正常，卻在胎兒出生之前，就全部或部分從子宮內膜剝離下來。郭安妮醫師表示，正常情況下，胎兒出生後，胎盤才從子宮內膜剝離下來，但有些輕微的胎盤早期剝離在分娩前並沒有明顯症狀，卻會在產後檢查胎盤時，發現早期剝離處有凝血塊的痕跡，而這類患者容易被忽略。值得準媽咪們注意的是，胎盤早期剝離是生產到後期的一種嚴重併發症，而且進展相當快，若無法及時處理，可能會危及媽咪和胎兒的生命。

胎盤血管前置

前置血管的危險在於胎位下降時，會直接壓迫血管導致胎兒窘迫，但更危險的是胎膜的自然破裂或人工破裂時，由膠原纖維固定於胎膜上的前置血管可能被損傷而發生出血。而這類出血是屬於胎兒的出血，雖然不會傷害媽咪，但對胎兒來說有極大的危險。

Topic3．植入性胎盤的治療

通常發生植入性胎盤的準媽咪，都必須經由剖腹產的方式來生產；因為自然產的過程中可能會發生大量出血，甚至休克。郭安妮醫師表示，若屬於高風險妊娠的準媽咪，其實不容易提前得知胎盤狀況，也無法靠自我察覺問題。

需經由手術治療

郭安妮醫師表示，針對植入性胎盤，基本上都會以開刀方式治療。臨床上，若碰到輕度的植入性胎盤，手術過程中，醫師會在患者被麻醉後，直接將其胎盤剝離，然後再使用胎盤鉗刮除剩餘的胎盤組織。

另外，對於部分病情較輕微的患者，可改採非手術的方式剝離胎盤。醫師先對患者的子宮進行子宮動脈血管栓塞術，再進行藥物治療，等到絨毛組織壞死後，再讓胎盤自然剝離即可。

治療後子宮狀態

郭安妮醫師指出，在植入性胎盤的治療過程中，其實還是可以保留子宮，但要看媽咪的植入性胎盤程度與術後治療結果而定。她提醒，平時要善待並保養好子宮環境，儘量避免人工流產或非特定因素的剖腹產，如此就能使子宮肌肉與內膜組織維持在最佳狀態，降低植入性胎盤的發生機會。