植入性胎盤：生產時的沉默殺手！該如何防範？如何在產前做好準備，平安度過生產時刻
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對於孕期的媽媽而言，任何與胎盤相關的異常，都會讓人倍感緊張。尤其當醫師提及「植入性胎盤」，更常引發焦慮與擔憂。
什麼是「植入性胎盤」？
植入性胎盤在孕期中沒有很大的症狀，很多時候是在生產時才發現胎盤無法成功剝離，而造成孕媽咪大量出血，所以不可輕忽植入性胎盤的嚴重性。
懷孕時，正常情況下胎盤會輕輕附著在子宮肌肉層上，而胎盤與肌肉層中間會有一層蛻膜組織，這層組織能緩衝胎盤與肌肉層，但若蛻膜出現異常，如變薄或消失，就會導致植入性胎盤的發生。（註：蛻膜是受精卵著床之後，在孕激素作用下，經歷增厚和血供增加過程的子宮內膜。）
透過評估病史中的危險因子，植入性胎盤可在仔細的超音波下檢驗出來，所以只要確認有植入性胎盤時，生產前必須準備充足，孕媽咪才能健康平安地生產。
植入性胎盤輕重程度
植入性胎盤是指胎盤不正常地潛入子宮肌肉層，就像樹根一樣紮得太過深入，而依照潛入的深度，可分為輕度、中度、重度。
輕度植入性胎盤
胎盤絨毛沾黏上子宮壁層，稱為粘連性胎盤（Placenta Accreta）
中度植入性胎盤
胎盤絨毛直接鑽進三分之一以上的子宮肌肉壁，稱為嵌入性胎盤（Placenta Increta)
重度植入性胎盤
又稱穿透性胎盤（Placenta Percreta），可能穿透子宮壁，甚至侵入到膀胱或其他腸道系統，嚴重甚至導致子宮破裂，若大量出血則會引起休克。
正常情況下，媽咪在生產完後，胎盤與子宮肌肉層中的蛻膜有緩衝功能，可以幫助胎盤在生產後排出子宮，並且減少產後出血的狀況。由於植入性胎盤是胎盤直接進入子宮肌肉層，會讓孕婦生產完卻無法將胎盤完全剝離，造成大量出血，嚴重時可能因為血崩而有生命危險，常常會需要輸血，若是大量出血到有生命威脅時，會進行子宮切除術。
發生植入性胎盤的因素
子宮異常
振興醫療財團法人振興醫院婦產科莊雅琳主治醫師提到，植入性胎盤的比例漸爬升，過去因為醫學、科技及生活模式的關係，女性大多為自然生產，而且進行人工流產手術的機會也不常見，所以植入性胎盤的發生率較現代來得低。
若孕媽咪曾經做過子宮相關手術，如子宮刮搔術的流產手術、子宮先天發育異常、曾進行清除子宮肌瘤手術，都可能會讓子宮內膜組織變薄，受精卵在著床的時候，就比較容易深入在有缺陷的子宮肌肉層內；而剖腹產的傷口若癒合不理想，其受損傷部位的子宮內膜也會比較薄，若胎盤著床在此，就容易產生植入性胎盤的現象。
前置胎盤
胎盤著床異常也會導致植入性胎盤，而前置胎盤的位置又可分為完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤及低位性前置胎盤。
正常的胎盤位置應該在子宮的上半部，若胎盤著床在較低位置，蓋在子宮頸口的地方，也就是剖腹產傷口附近，則稱為前置胎盤，因為子宮下半部的肌肉比較脆弱，此時發生植入性胎盤的機率就會升高。
對於孕媽咪來說，前置胎盤不一定會有徵狀，但可以在超音波檢查中發現，若孕媽咪前一胎有植入性胎盤或剖腹產若併有前置胎盤時，那麼第二胎有植入性胎盤的機率也就相對提高，所以在產檢時應告知醫師。
現代產科最大的福音之一，就是高解析度的經腹部或經陰道超音波。在第二孕期（約20週左右）即可初步偵測胎盤位置。若當時發現胎盤位置偏低，醫師通常會建議28週後再進行一次複查，因為隨著子宮的擴張，胎盤可能會「上移」，許多低位胎盤在後期會自然解決。
若28週後仍為邊緣性或完全性前置胎盤，便需列入高風險妊娠管理。
前置胎盤常見症狀
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無痛性陰道出血（尤其是在孕中期或孕晚期）
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胎位異常（如橫位或臀位）
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子宮收縮後胎動異常
但有些孕婦完全沒有症狀，僅在例行超音波中被發現，這也是為何定期產檢如此重要的原因。
前置胎盤的危險與併發症
前置胎盤最大的風險在於出血，不僅可能導致孕期反覆出血，嚴重者在分娩過程中出血過多，可能威脅母胎生命。其他併發症還包括：
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早產：反覆出血導致需提前終止妊娠。
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胎盤早期剝離：胎盤提早與子宮壁分離，導致胎兒缺氧。
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剖腹產風險增加：幾乎所有完全性前置胎盤都需以剖腹產生產。
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產後大出血、子宮切除風險增加：尤其若合併胎盤植入異常，極可能需切除子宮止血。
產前檢查的重要性
植入性胎盤不一定有症狀，也無法百分之百在產前確診，但為了減少生產時的風險，產前檢查非常重要。
有些植入性胎盤在超音波檢查下有些許徵象，若以傳統灰階超音波或2D彩色超音波篩檢中懷疑有植入性胎盤，則須再以立體彩色都卜勒超音波及核磁共振儀進一步診斷，輔助監測植入性胎盤的位置。
整理：對於具有危險因子存在的前置胎盤患者，可實施兩階段性超音波檢查：
- 第一階段以2D傳統超音波及2D彩色都卜勒超音波篩檢出疑似有侵犯性植入性胎盤患者。
- 第二階段再以輔助性3D/4D立體彩色都卜勒超音波及核磁共振儀做進一步檢查。
莊雅琳醫師提醒，對於植入性胎盤的檢查，詢問病史很重要，孕媽咪必須誠實地告知醫師，是否做過子宮刮搔流產手術及次數；前一胎是否為剖腹產、甚至合併有前置胎盤等，應對植入性胎盤的發生有所警覺，避免在生產時才發現胎盤無法正常剝離，而造成不良的後果。
植入性胎盤的影響
有些植入性胎盤會造成產前出血，可能造成寶寶缺氧、貧血、體重不足、早產等，甚至影響寶寶存活率。
懷孕初期，胚胎著床位置在靠近子宮頸處，若前胎為剖腹產，著床位置可能就剛好在剖腹產的開刀處，如果開刀的傷口有損傷或癒合不良，著床位置就會變得脆弱，容易造成植入性胎盤。
患有植入性胎盤合併前置胎盤的孕媽咪，到了懷孕後期子宮越來越大，前置胎盤會蓋在子宮頸口，造成產前不正常出血，可能需要一直安胎至生產，也易增加早產機率。
另外，做過多次人工流產或剖腹產，膀胱和子宮會因多次手術而導致沾黏，雖不常見，但如果沾黏情形嚴重，又合併穿透性胎盤，甚至會有血尿的情況。
植入性胎盤的處置
是否需剖腹產？
一般而言，若產前檢查出孕媽咪患有植入性胎盤，甚至合併前置胎盤時，為了胎兒及媽咪的安全，醫師會以剖腹方式進行生產。若植入性胎盤的情形嚴重，常常撐不到足月，很有可能早產。
生產最需要注意的就是產後大出血，應儘量安排在設備齊全的大醫院進行，而事前準備非常重要，獨立充足的血庫、人力資源充足的時間、有經驗豐富的麻醉科醫師及放射科醫師隨時待命，才能因應生產時的各種突發狀況。
摘除子宮
發生植入性胎盤時，子宮能否保留，必須了解植入的範圍及深度有多大，因為造成植入性胎盤的原因就是子宮異常，就算這次已處理完善，下一次懷孕仍然有很高的機會復發。如果沒有再次生育的計畫，直接將子宮摘除會是較安全的作法，因為留在體內的胎盤若沒有清除乾淨，可能會有感染的疑慮，所以採取子宮摘除可以避免後續問題。
保留子宮
對於產科醫師而言，植入性胎盤是一項棘手的挑戰，因為遇到胎盤無法跟子宮完全剝離，就會造成大出血，若無法止血，產婦可能必須犧牲子宮。
但現在醫學發達，可使用局部注射藥物，先暫時把胎盤留在原本的位置，等其慢慢壞死、脫落或是做子宮動脈栓塞（Uterine Artery Embolization, UAE）治療，觀察留下來的胎盤會不會隨著時間剝離。
不論生產方式為自然產或剖腹產，植入性胎盤都會讓產婦在產後發生胎盤無法剝離子宮的情況，且植入性胎盤患者的子宮收縮較正常的產婦還慢，所以醫師會給予子宮收縮藥物，醫護人員也會進行子宮按摩。
不過，這樣保守性做法也有風險，可能會造成產婦敗血症、感染機率高、遲發的產後出血、膀胱受傷等後遺症。
而這種治療方式還需要長期的追蹤，會造成病人及醫師的心理壓力，而且仍然有復發的可能性。不過，這也是能留住子宮的方法，現今醫學技術比較發達，所以只要定期檢查治療，還是可以再次生育。
根據台中榮民總醫院的官網文章提到，保守手術療法（保留子宮）vs.根治手術療法（摘除子宮）。有些初產婦希望可以以手術移除沾黏之胎盤但卻能保留子宮，雖然有些保守手術療法成功案例的文獻報導，有些未解決的問題也尚未有答案，包括哪些是較好的保守輔助療法，MTX化學治療法、子宮動脈栓塞療法、 子宮前列腺素收縮劑之使用、但是保守手術療法有一些缺點，包括：產後感染甚至敗血症、遲發性產後出血、保守療法失敗。長時間的密集追蹤檢查及長期的病人及醫生身心煎熬，發現殘存的植入性胎盤有如一顆不定時炸彈，不知何時會引爆。
如果不想再生小孩, 提早剖腹生產手術合併子宮切除，手術時間依據臨床症狀及產前超音波檢查結果來訂定：
- 若是極嚴重型植入性胎盤，剖腹生產手術時間宜儘早，大約懷孕28-32週左右。
- 若是輕微或中度患者，手術時間可稍微延後至33-35週左右。
植入性胎盤，生活注意事項
醫師通常會告知孕媽咪關於植入性胎盤的危險性，如果在家中有出血、血尿、胎動減少或有產兆的狀況，就要盡快就醫治療。平時儘量避免提重物、不從事劇烈運動，若合併有前置胎盤，在懷孕後期就必須停止性行為，而出血或產兆嚴重時，必須進行安胎。
莊雅琳醫師建議，如果夫妻沒有懷孕的計劃，儘量做好事前的避孕措施，避免進行人工流產手術，也儘量避免非特定因素的剖腹生產，讓子宮減少被破壞的機會。另外，產檢時要誠實告知病史，孕媽咪描述的越清楚，醫師就越能真正了解狀況，才能提早為生產做準備。
子宮內的疤痕是植入性胎盤的重要危險因子
植入性胎盤的發生與多種風險因子有關，其中子宮內的疤痕是最重要的危險因子之一。臨床統計顯示，若產婦年齡超過35歲，過去曾接受剖腹產，且子宮內已有疤痕，同時此孕為前置胎盤，胎盤正好位於疤痕區域上方，則植入性胎盤的機率可高達40%。也有統計資料指出，如有一次剖腹產時，植入性胎盤的機率提高為24%，隨著剖腹產次數增加，危險機率隨之高漲，如果有超過三次以上剖腹產，發生植入性胎盤的危險機率就高達60％以上！
因此，對於具有上述高風險因子的孕婦，應於產前積極進行胎盤位置與侵入深度的評估，並由具備高風險妊娠處理經驗的醫療團隊密切追蹤與管理。這些疤痕通常來自於先前的子宮手術，包括子宮擴張與搔刮術（常見於流產、人工終止妊娠或產後出血處理）、子宮肌瘤切除術、以及剖腹產手術。如果這些手術導致子宮內膜損傷或形成沾黏，便可能演變為阿休曼症候群（Asherman’s Syndrome），大幅增加未來懷孕時植入性胎盤的風險。
什麼是阿休曼症候群？
發生的原因
- 最常發生在施行人工流產或子宮刮除術後，因懷孕時黃體素的分泌導致子宮內膜修復速度變慢，加上手術本身或手術後可能發生的感染，都可能使得子宮內膜受傷，形成結痂組織、子宮壁沾粘。
- 在非懷孕時期所進行的子宮手術亦可能造成子宮內沾粘，如子宮肌瘤的摘除，因肌瘤撐大子宮並拉扯供應子宮各部位養分的血管，當肌瘤摘除後，子宮體積縮小，部份血管可能造成阻塞，無法供給適當的養分，影響內膜的復原而造成沾粘。
- 骨盆腔的放射治療亦可能減低子宮的血流或影響卵巢功能而造成動情激素分泌的減少，使內膜的生長變差。
- 反覆生殖道感染也可能造成子宮內沾粘。
大部份病人會有月經稀少或無月經的現象，但仍有部份病人有正常的月經來潮，有些病人雖沒有來月經，但在月經該來的時間會有腹痛或腹脹的情形，這是因為子宮壁沾粘阻擋經血從子宮頸流出而逆流入骨盆腔造成的。此疾患亦可能導致重複性流產和不孕。
了解胎盤的作用
胎盤是一個神奇又關鍵的器官，它是孕期中由母體和胚胎共同建構出來的「生命連接站」，在寶寶還沒出生前，胎盤就是他在子宮裡的「營養餐廳」、「氧氣供應站」與「廢物處理場」。
胎盤通常會附著在子宮內壁，透過臍帶與胎兒相連。它的主要功能包括：
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提供營養與氧氣：媽媽攝取的營養與氧氣會經由胎盤傳送給寶寶，幫助他成長發育。
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移除廢物：寶寶代謝產生的二氧化碳與其他代謝廢物，會經由胎盤回到媽媽的血液系統中處理。
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荷爾蒙製造中心：胎盤會分泌多種維持妊娠所需的激素，例如HCG（人類絨毛膜性腺激素）、雌激素與黃體素，幫助子宮環境維持穩定，支持寶寶成長。
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免疫保護：部分母體抗體也會經由胎盤傳給胎兒，讓寶寶在出生後的頭幾個月有基礎的免疫力。
胎盤的健康與功能會直接影響胎兒的發育。產檢過程中，我們會特別注意胎盤的位置、厚度、成熟度，及是否有前置胎盤、胎盤早期剝離等潛在問題。簡單來說，胎盤就像是一座臨時但至關重要的「胎兒生命支援站」。等到寶寶平安出生後，胎盤的任務完成，也就會自然娩出，結束它偉大的使命。
植入性胎盤的嚴重性
幾個禮拜前開的一個植入性胎盤。術前我不知道有那麼嚴重，開進去後，發覺膀胱在腹膜轉折的地方有嚴重侵襲，只好當下改變開刀的策略。
如果你有植入性胎盤
植入性胎盤對孕媽咪來說，確實是一種讓人擔心的診斷，因為它牽涉到胎盤異常深入子宮壁，可能會影響生產時的出血風險，甚至需要子宮切除。必須確實與醫療團對討論，並了解目前胎盤的位置、侵犯程度，醫療團隊會怎麼安排處理。
現在的高危妊娠管理非常成熟，多數大型醫院都有「多科整合團隊」處理植入性胎盤，包括產科、麻醉科、泌尿科、外科、甚至輸血醫療支援，可以提前做好輸血、手術、ICU等準備，降低風險。
妳會害怕、會哭、會焦慮，這些都很正常。但請提醒自己，是因為深深關心孩子與自己，才會感受到這些情緒。並請另一半或親密家人參與產檢、聽醫師說明，也可以考慮加入高風險妊娠的社群（如：臉書或LINE群組），與其他有相似經驗的媽媽交流。
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