常見嬰幼兒的急性腹痛

嬰兒只要哭鬧到無法安撫，不少父母多認定是「不舒服」，而這不舒服又大半是懷疑肚子痛。即使是年紀較大的孩子，雖有語言能力，但還不太會表達，只要不舒服，也多會說「肚子，痛痛」。該如何從有限的線索進行診斷，往往是對兒科醫師的考驗。

造成嬰幼兒的腹痛可能原因很多，輔大醫院兒童急診主任王聖儒表示，「由於腹痛是相當常見的症狀，不同的年齡各有不同的常見疾病，還要考量患者過往病史，並避免落入陷阱中」。有些急性發作的腹痛可能危及性命，甚至需要手術治療；有些慢性發作則是功能性疾病。

常見嬰幼兒腹痛原因

由於2歲以下的嬰幼兒較無口語表達能力，更增添兒科醫師診斷的難度，因此，本文就2歲前可能的腹痛原因探討，幫助父母觀察寶寶不舒服時的狀況，就診時，可將觀察所得提供兒科醫師做為診斷時的參考。

嬰幼兒腸絞痛

如果不滿3、4個月大的嬰兒，總在傍晚或深夜時分出現莫名的哭鬧，每次持續哭泣2、3個小時，而且連續幾天都如此，父母看到寶寶臉部漲紅且不斷哭泣，雙腿呈彎曲姿勢，相信無不感到手足無措。但帶去就醫，「兒科醫師經過檢查，除了敲肚子聽到明顯鼓音，腸子蠕動不夠快，排除罹患其他疾病的可能，多會跟父母說，寶寶沒病，大概是『腸絞痛』」。然而，真要確診為腸絞痛，必須符合「Wessel氏三原則」：即在1天內哭鬧時間大於3個小時，1個星期有3天以上，連續3個星期皆如此，從3週大開始到3個月大有這種情況，才能說寶寶有腸絞痛的問題。

也許父母一聽「腸絞痛」又更緊張了，王聖儒醫師解釋，「這其實不是病，而是常見於寶寶3週大到3個月大的普遍狀況，兒科醫師在排除沒有其他疾病造成寶寶不舒服後，所下的一個診斷，為何會如此？至今仍原因不明」。不過，可以肯定的是，腸絞痛是良性的，父母不需過於擔心，倒是得花時間安撫哭泣的孩子，讓他感受到父母的存在而減少哭泣。但他提醒，「3、4月以後，仍有莫名哭泣，且一陣一陣的時哭時停，可能要懷疑是否有腸套疊了」。

王聖儒醫師補充，在診斷孩子是否為腸絞痛時，還需要確認是否與奶蛋白過敏、乳糖不耐症有關，「喝配方奶的寶寶容易對牛奶蛋白過敏，常見症狀包括腹瀉、噁心及嘔吐，有此懷疑時，會建議父母幫孩子換低度水解蛋白配方奶，觀察一陣子，如果症狀仍未改善，則可能要考慮改換高度水解蛋白配方奶」。母乳寶寶也可能對牛奶蛋白過敏，他提醒餵母乳的媽媽，若寶寶有此問題的話，哺餵母乳期間應避免食用牛奶、起士、優格與奶酪等相關乳製品食物。

至於乳糖不耐症則是母乳寶寶可能會發生的問題，他解釋，「寶寶有時吃進過多的乳糖，沒被分解的乳糖會在腸道中發酵產氣，進而造成寶寶脹氣、哭鬧不安、頻繁的解酸水便，有時甚至會出現血便」。通常繼續餵母乳沒問題，但要改變餵食技巧，不要讓寶寶頻繁換邊喝奶，避免總是吃到乳糖含量較多、脂肪量較少的前奶，建議讓寶寶吸一邊的乳房，直到自己鬆口為止。王聖儒醫師指出，「除非寶寶經常溢吐奶，甚至出現體重減輕與血便，才會考慮是否改喝無乳糖配方奶」。

腸套疊

腸套疊，是指腸子的前段套入後段的腸腔內，造成腸黏膜腫脹及腸道阻塞。好發年紀約3個月大至6歲，根據統計，60%的病例在1歲內發生；80%的病例在兩歲內發生。

王聖儒醫師指出，「腸套疊發作時，寶寶會因為一陣又一陣的劇烈疼痛而突然哭鬧不休，可見寶寶兩腳會彎曲至腹部。但不痛時，又一如往常」，不過，隨著病情進展，腸黏膜逐漸腫脹，腸子愈套愈緊，疼痛頻率愈來愈密集，寶寶哭鬧的次數與強度隨之增加。他提醒，「急性腸套疊若未及時診斷，腫脹的黏膜會造成腸道缺血、甚至壞死，將有生命危險，因此，家長的觀察很重要」，曾經有孩子腹痛的問題是腸套疊，卻被當腸胃炎診斷，等到發現不對勁，轉到大醫院，X光一照，在右上腹明顯有異，先行浣腸，排出一坨如草莓果醬的糞便。

若父母發現孩子一陣哭、一陣好，或有不明原因的嘔吐，甚至在寶寶放鬆的時候，也能在腹部右側摸到如香腸形狀的鼓起，甚至看到解出有如草莓果醬樣糞便，就要提高警覺，務必儘快就診。「就診時，最好至大醫院，以利後續的檢查與治療」。

當臨床症狀及身體檢查高度懷疑為腸套疊，就會安排腹部超音波檢查。王聖儒醫師說，確診後，會以鋇劑、空氣或生理食鹽水灌通套疊的部分；若是無法完全解套或狀況嚴重者，則以手術處理。一般而言，發生48小時內時，多能以灌腸處理，成功率約為70～90%；大於48小時的話，則因腫脹情況嚴重，容易引起腹膜炎，就可能必須即時以手術處理。

急性腸胃炎

因急性腸胃炎引起的腹痛是突發現象，但通常之前多已出現發燒、嘔吐與上呼吸道與腹瀉的症狀，但腹痛與這些症狀也可能同時發生。腹痛的位置可能涵蓋整個腹部，但也未必有確切位置，輕壓寶寶的肚子，並不會有局部性的壓痛或反彈痛。提醒父母，若是寶寶出現高燒不退、持續嘔吐、脫水等現象，則必須儘速就醫診治。

嬰幼兒的急性腸胃炎，多因感染細菌（如不潔食物感染的沙門氏菌）或病毒（如輪狀病毒或諾羅病毒）所引起，由於腸胃炎可能是病毒或細菌感染，該如何區分呢？王聖儒醫師表示，除了檢查，也可根據排泄物來判斷，因病毒感染多侵犯小腸，容易造成大量水便；而細菌性腸胃炎則對大腸造成嚴重破壞，大便通常為黏液血便。腹瀉治療的主要重點在預防「脫水」發生，必須評估脫水的狀況，決定治療照護的方式：

．輕度與中度：以口服電解質液補充水分及電解質。

．重度：住院接受靜脈點滴注射。

不過，王聖儒醫師強調，「有時雖有一些看似腸胃炎的症狀，最後卻有可能是其他的疾病的陷阱，就像闌尾炎初期就可能被誤診為腸胃炎，臨床醫師必須理出思考流程才能有正確診斷」。

便祕

王聖儒醫師指出，「寶寶腹痛而來掛急診，至少有兩三成是因便祕而起，來的時候常常痛到嘴唇發白、全身冒冷汗，甚至出現嘔吐和輕微發燒，把家長嚇個半死，以為是急性腸胃炎或盲腸炎，但通常經過浣腸後，馬上就生龍活虎」。

他表示，「九成以上的便秘是屬於功能性，主要與飲食習慣和排便習慣有關」。如果寶寶偏重高蛋白飲食、水分攝取不足，或缺乏碳水化合物和纖維質的攝取，都會影響腸胃蠕動而容易導致便祕。尤其國內小朋友偏愛速食，常吃速食很容易攝取過量的脂肪、蛋白質，加上纖維質不足，所以更容易有便秘的困擾！

有些較大的寶寶可能因為不習慣在外面上廁所或貪玩而憋住不大便，當便便堆積在大腸過久，就會因水份被吸收而變得乾硬，也更難解出，甚至在排便的過程中，粗大的大便將肛門黏膜撐裂，每次排便都會因此而疼痛及流血，惡性循環的結果讓寶寶對解便更加抗拒。

王聖儒醫師說，雖然長期便祕的小朋友九成以上為功能性的問題，但仍有一成為非功能性便祕，其原因可能是：腸道結構有異常（如先天性巨結腸症、肛門狹窄）；內分泌或代謝上之異常（如甲狀腺機能低下、腎小管酸血症）；神經肌肉疾患（如脊柱裂、脊髓發育不良）；某些藥物（如抗組織胺、抗膽鹼藥物）之副作用造成腸胃蠕動減緩。他強調，「診斷上必須小心排除這些可能性」，尤其是先天性巨結腸症，此病很容易引發細菌在大腸內滋生，造成毒性巨結腸症引發腸穿孔及敗血症，造成死亡。對於新生兒胎便沒有在出生24時內解出，而後又經常便祕腹脹及體重增加不理想者，須懷疑先天性巨結腸症之可能。必要時可以轉介至小兒腸胃科門診安排進一步之檢查，包括腹部Ｘ光片、超音波、下消化道攝影、肛門黏膜切片檢查及測量肛門直腸之壓力反射等。

闌尾炎

闌尾炎是急性腹痛最常見的原因之一，每人一生中平均有7%機率會得到闌尾炎。闌尾炎因症狀多樣化，若非典型病例容易延遲診斷，而發生併發症的機率也較高。在臨床上，「急性闌尾炎」又俗稱為「盲腸炎」。「闌尾」與「盲腸」事實上是兩個不同位置的器官，由於其解剖位置較為接近，所以，「盲腸炎」一直以來就被誤稱為「闌尾炎」。

任何年齡層（包括出生幾天的嬰兒或老年人）都有可能罹患「急性闌尾炎」的機會。兒童亦是好發急性闌尾炎的族群，3歲後發生此疾病機會就增加很多。在臨床上，導致「急性闌尾炎」的原因主要是由於闌尾管腔阻塞，其中包括糞石、周邊淋巴腺發炎腫脹、食物殘渣、甚至是蛔蟲；而一旦管腔出口受阻，其黏膜所分泌的黏液無法排出，使得闌尾管腔壓力升高而造成內膜糜爛，再加上闌尾壁血液循環不佳，導致細菌侵入管壁，使得闌尾壞死而破裂；倘若膿液滲入腹腔，則會造成急性腹膜炎。

診斷主要靠病史問診及身體檢查觸診，有時並不容易，尤其對表達能力不足的寶寶而言，更是難上加難，因為寶寶的腹痛不是用言語表達，而是哭鬧不安。王聖儒醫師指出，「像觸診檢查，評估寶寶是否有壓痛感或反彈痛，很多時候，寶寶因哭鬧並無法配合檢查。另外，初期的臨床症狀也未必是典型的右下腹痛，可能跟腸胃炎一樣，是上腹部或肚臍周圍疼痛。雖可進行驗血，急性闌尾炎的初期，白血球數未必升高；即使有放射線攝影或超音波等輔助檢查，可能也無法百分之百確診，文獻統計急性闌尾炎的術前診斷率最高只有80%〜90%！

王聖儒醫師解釋，「雖然大多數人的闌尾在右下腹部的迴腸與盲腸交界處，但有些人的闌尾可能躲在盲腸後面或在骨盆腔，超音波不一定能有所發現。如果疼痛症狀持續，就會考慮安排電腦斷層攝影；不過，電腦斷層攝影也可能存在盲點，如發炎位置剛好位在兩個切面之間的死角」。不論是X光、電腦斷層攝影或超音波，若寶寶不配合，也苦無用武之地！因此，往往容易延誤治療時間，偏偏闌尾炎的治療不能等，一旦確診，就立刻以外科手術切除，避免時間拖久，闌尾壞死穿孔造成腹膜炎或腹部膿瘍，甚至引起敗血症。

王聖儒醫師補充，有時遇到父母不願讓寶寶接受檢查，或是檢查結果無法確定是否為闌尾炎，「這時會請小兒外科醫師會診，由第二位專科醫師評估，並向父母解釋以安撫其焦急的心」。有時候闌尾炎的臨床症狀表現不典型或很初期，這時候可能需要留下來觀察，藉由反覆的觸診檢查或輔以驗血才能確診或排除。在病情尚未明朗前，在不影響觸診的評估前提下，必要時給予適當的止吐或止痛劑。

近年來，隨著醫療技術及儀器的進步，腹腔鏡手術已經成功且廣泛的應用在闌尾切除術上面。腹腔鏡闌尾切除術除了傷口美觀、術後恢復快，術後傷口感染的機率也降低許多。對於闌尾已破裂或併發膿瘍的病患，可以藉由腹腔鏡良好的視野進行腹腔內沖洗，減少手術後併發症，例如術後腹內膿瘍的發生。更由於闌尾炎症狀的多變性，對於高度懷疑的病例進行診斷性腹腔鏡手術，除了可降低延遲診斷的發生，更可以對其他可能病灶進行審視與治療。經由腹腔鏡可以擁有更清楚的視野，加上腹腔鏡手術本身的多項好處，都是一般傳統闌尾手術無法相比的。

一時無法確診應留院觀察

王聖儒醫師強調，嬰幼兒的腹痛問題真的不簡單，有時是全身性疾病所引起，他舉例如下：

．腹痛也是肺炎或心肌炎的症狀之一，「因為發炎處靠近腸胃，會影響腸胃蠕動，容易被當腸胃炎處理」。當腹痛伴隨臉色蒼白、會喘時，就要提高警覺了。

．泌尿道感染或結石、腎盂腎炎，也會有腹痛症狀。

．糖尿病酮酸中毒的患者，會有進食減少、噁心、嘔吐、呼吸喘，持續劇烈腹痛等症狀，容易被誤診爲腸胃炎。

．嬰幼兒腹痛，又在下肢或臀部出現紫斑，則可能是過敏性紫斑症的特徵。

．腹痛且合併出現膚色變黃、倦怠則可能是肝炎或膽囊、膽管發炎。

基於腹痛有太多種可能原因，「只要可能性未能完全排除，就會請病童留院觀察，避免病情變化快速，尤其像心肌炎，病程進展又猛又急，死亡率高達50%〜70%，若未能及時予以處置，往往就讓孩子猝死」。不過，總會有父母以「孩子已經不太痛」、「家裡還有其他孩子要照顧」或「在趕時間」為由，而不想留在醫院觀察，王聖儒醫師表示，若經詳細解釋可能風險，家長仍執意回家，他們也只能讓父母簽署「自動離院同意書」，並提醒務必密切觀察孩子的狀況，若出現危險癥兆，一定要儘快帶回醫院。