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剖腹產可申請保險理賠嗎?符合健保規定就賠,還要在保險生效日前懷孕

隨著現代人對買保險提供保障的觀念日益普及,手上有保單已是稀鬆平常的事,但真正申請理賠時,往往才發現「給付金額怎麼跟預期的不一樣」。特別是生產選擇剖腹產到底賠不賠?怎麼賠?攸關自身權益,得事先花時間了解才是!
醫療險
(醫療險有疾病等待期30天,即投保後第31日才生效,因此,必須確認在保險生效日前懷孕。)

  買保險,無非是希望在需要的時候,能夠多一分保障!然而,真正在需要的時候,你以為的保險理賠金額與保險公司實際支付的金額是否相符?特別是剖腹產,明明是手術,為何有的人能申請理賠,有的卻不能,一切就要看你是為何剖腹?購買保單的時間與險種。

 

符合健保規定的「非自願剖腹產」

  同樣是剖腹產,有人是不得不剖腹,有人則是基於各種原因想剖腹,若符合健保規定的「剖腹產適應症」,屬於「非自願剖腹產」,即享有健保給付(不含自費項目),同時,也才具有申請商業保險之醫療險的條件。育禾婦幼中心院長蘇河仰指出,健保給付的20項剖腹產適應症如下:

  1.胎兒窘迫(須附胎兒監視器報告)

  2.產程進展不良

  3.產前出血

  4.胎位不正

  5.臍帶脫垂

  6.催生失敗者

  7.生殖道疱疹者

  8.前次剖腹產(須註明前次剖腹產的理由)

  9.先前有子宮手術者

  10.陰部或陰道長尖形濕疣

  11.胎兒先天不正常可治療者

  12.子癇前症

  13.胎兒體重小於1,500公克(限有新生兒加護病房設備的醫院)

  14.骨盆畸形(包括小兒麻痺或車禍受傷)

  15.胎兒體重超過4,000公克

  16.胎頭骨盆不對稱(CPD)

  17.阻生性生產(如:有子宮肌瘤或卵巢腫塊)

  18.主要內科併發症

  19.經診斷為HIV(愛滋病毒)陽性者

  20.其他特殊適應症,但須詳細說明。

 剖腹產
(醫療險有疾病等待期30天,即投保後第31日才生效,因此,必須確認在保險生效日前懷孕。)

剖腹產常見自費項目

  在非自願性剖腹產的狀況下,除了健保給付的項目之外,也有一些自費項目讓產婦多一種選擇,蘇河仰醫師指出,常見項目如下:

  1.病房費用:為了讓產後得到較好的休息品質,以及兼顧隱私權,不少產婦捨健保病房,而選擇雙人房或單人房,通常就必須自付差額。

  2.自費醫材:手術中只要有傷口就會造成沾黏,基於預防可能發生的沾黏,讓越來越多產婦自費使用玻尿酸材質的防沾黏貼片,但各家醫療院所的使用的廠牌、尺寸不同,收費有所差別。

  3.自費藥物:主要分為預防產後大出血與術後止痛等兩種:

  .預防產後大出血藥物:當胎兒娩出後,護理師會將預防性的子宮收縮劑以肌肉注射或點滴方式給藥。健保給付的為短效型藥物,而自費的長效型子宮收縮藥,藥效可持續6至8小時,同時,可增加子宮收縮的頻率與強度,對於預防產後大出血能發揮更好的效果。

  蘇河仰醫師補充,萬一發生嚴重的產後大出血,健保給付的基本藥物無法改善產婦狀況的話,這時,就要考慮使用更能發揮救命效果的自費藥物。

  .止痛藥物:術後麻藥逐漸消退,產婦必須面臨開刀傷口的疼痛,還有子宮收縮引起的疼痛,在健保給付的止痛藥物之外,能依個人疼痛需求自主控制按鈕,藥物即自動進入人體的「病患自控式止痛」,具有快速發揮止痛效果,已日益受到產婦的歡迎。

  4.預防疤痕產品:有傷口就會有疤痕的存在,剖腹產的傷口不算小,自然增加了疤痕生成的機會,使用預防疤痕產品,有助讓疤痕組織不那麼明顯。

  5.膳食費:住院期間,如有訂購醫院提供的餐食,必須自行負擔費用。

 
生產
(在非自願性剖腹產的狀況下,除了健保給付的項目之外,也有一些自費項目讓產婦多一種選擇。)

術前先簽署「自費同意書」

  隨著醫療自費項目日益增多,為了避免糾紛,現行做法是由醫護人員在術前向產婦針對可能有的自費項目,說明相關資訊,如:與健保所給付品項之差異、用途等,由其自主決定是否願意自費購買,並簽立「全民健康保險病患自願付費同意書」。

  即使為同一品牌之產品,各家醫療院所的收費可能有所不同,除了參考各醫院官網的自費項目價目表,也可上中央健康保險署之「自費醫材比價網」查詢收費狀況。

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剖腹產申請保險理賠2條件

  關於非自願性剖腹產,是否能申請醫療險理賠?國泰人壽台北理賠一科經理施佩宜指出,不論是自行購買的保單或團保,申請保險理賠應符合以下條件:

  1.符合醫療險示範條款「除外責任」的規定:雖然懷孕為自然現象,原則上不在醫療險保障範圍,但符合醫療險示範條款規定「除外責任」所明列的9項懷孕相關疾病及8項醫療行為必要之剖腹產,即可申請理賠。她補充,有些醫療行為需要更詳細的規範,如:「產程遲滯」有一定的產程時間規定、「胎兒窘迫」的胎兒心跳頻率也有所規定等,必須逐一對照條款規定。

  2.保險生效日前懷孕:依據規定,醫療險有疾病等待期30天,也就是說,投保後第31日才生效,施佩宜經理表示,「如果在懷孕後才投保的話,就算是非自願性剖腹產,也不符合理賠資格」。

如兩者時間相近,怎麼算?她指出,實務上,會依據記載於媽媽手冊上的「最後月經日」或診斷書記載之懷孕週數推算受孕日,「只要受孕日落在投保前45日內,應該可以推定產婦在契約訂立時未懷孕或並不知其懷孕。」

 

便利科技取代申請好幾份文件

  施佩宜經理指出,過往要申請幾家的理賠,就需要向醫院申請幾份的診斷證明書,「現在不用這麼麻煩了,在理賠聯盟鏈的運作下,保戶只要在首家保險公司提出理賠申請,同意透過「保險科技運用共享平台」,將理賠申請通知其他參與理賠聯盟鏈之保險公司,就能達成一站式之理賠申請。

 

理賠項目說明

  能申請的理賠項目有哪些、金額多寡,須視自身所購買的險種(日額給付與實支實付)與額度而定。施佩宜經理指出,日額給付型的醫療險會依住院天數數(含出院及入院當日)給付定額的理賠金,並搭配倍數給付的手術保險金。

  相對於日額給付型,實支實付型更具有補貼自費醫療項目的作用,「在醫療險保單約定之費用上限內,憑醫療收據花費多少限額內理賠,又稱『限額給付』,理賠內容通常包含住院費用、雜費及手術費等項目」。

  她表示,「一般收據拆成兩大類:一類是住院的病房費、膳食費與護理費用等三者加總,每日有限額;一類則是針對手術、醫療耗材給付的醫療雜費項目,雖然健保已給付手術費用,不過,若術式選擇的是腹膜外剖腹產,自費部分可於實支實付中申請,而醫療耗材最常見的包括:止痛藥物與防沾黏產品,基本上,凡是住院期間發生的費用項目,在合理範圍中都能被認列理賠」。

  實支實付的理賠並沒有包山包海,施佩宜經理補充,「住院期間叫外送月子餐,不理賠。剖腹產順便進行結紮手術,多有爭議,一般也不理賠。預防疤痕產品則因非住院期間使用,就條款規定而言,不符合理賠條件;但各家認定標準不同,有部分保單可申請理賠,不過,數目上有所限制,若一兩條尚在理賠範圍內。另外,住院期間施打子宮頸疫苗也不理賠」。

  她指出,一切要看收據上所列的明細而定,「每家醫療院所給的收據不同,有的清楚列出細項,有的則是概略到看不出所以,建議申請理賠時,可一併附上明細,方便理賠人員認定」。

 
剖腹產
(保戶確定是非自願剖腹產後,請事先與業務員聯絡,確認保單內容與給付項目。)

申請理賠要注意

  很多人只知道自己有買保險,卻不清楚保單內容到底有什麼,往往到申請理賠時,才發現給付項目與金額不如所想,因此,施佩宜經理有以下建議:

  1.事先與業務確認保單內容

  由於購買保單到申請理賠可能相距一段時間,「保戶確定是非自願剖腹產後,請事先與業務員聯絡,確認保單內容與給付項目,以做為決定是否使用自費項目的依據」,不然可能發生「以為保險會理賠,就通通用了,結果卻不如所想」的狀況。

  2.申請應附上相關文件

  施佩宜經理表示,「基本的申請文件包括收據與診斷證明書,做為認定醫療費用的合理性與必要性之依據。所附文件越詳細越好,有時醫療院所開立的收據,項目過於籠統,必要時,可能還需要費用明細、病歷摘要(產程紀錄)與護理紀錄做為參考」。如果出院時,都將這些所需文件一併申請,可省去事後要補件的麻煩。她提醒,在與業務確認保單內容時,可一併了解申請時應附上哪些文件,方便出院時一次申請。

  3.申請實支實付的家數有兩家以上,但收據正本只有一份,怎麼辦?

  住院所產生的費用都會列在收據上,而「正本收據」只有一份,但要申請實支實付的保險公司卻超過兩家時,該怎麼辦?若能以「副本」申請,必須請醫院蓋「醫院章、與正本相符章」兩個印章,這份收據才會產生效力。

  可用副本申請理賠還沒什麼問題,萬一都要正本收據,怎麼辦?施佩宜經理表示,「可從保險額度高的先申請,不足的部分,由第一家申請的保險公司開立差額證明,讓第二家就限額理賠,舉例來說,產婦自費5萬元,第一家賠了3萬元,剩下的2萬元則由第二家支付」。

 

理賠常遇狀況

  由於認知的落差,容易讓保戶有所誤解,施佩宜經理分享審理理賠申請時經常遇到一些狀況:

  1.住在醫院附設的產後護理之家,能申請嗎?「醫療院所附設的產後護理之家,屬於療養範疇,無法申請醫療險的理賠」。

  2.新生兒自費檢查在住院期間發生,能申請嗎?「不能!保險理賠的對象為被保險人,而被保險人是媽媽,不是新生兒」。

  3.醫師怎麼寫診斷證明書,與理賠與否大有關係?「如實寫最重要!除了診斷證明書外,理賠人員還會從很多地方判斷是否合於必要性剖腹產的條件,如:從病歷摘要、超音波影像判斷是否因胎位不正而剖腹生產」。

  4.前胎剖腹,這胎也剖腹,為何不理賠?「雖然此次剖腹是因前胎剖腹而來,但可能是在第一胎剖腹後才投保,此時,源自於保險上是繼往症不賠的概念,保險公司可主張第二胎剖腹產跟前胎有關,而不予理賠」。

產檢
必要時,理賠人員會從病歷摘要、超音波影像等判斷是否合於必要性剖腹產的條件。)

女性應趁早為自身規劃保險

  女性該如何為自身規劃保險?國泰人壽表示,年輕女性初入社會,在收入有限的狀況下,可先從定期險的醫療險入門,透過住院與手術的實支實付,補貼工作收入的損失;待收入增加後,建議考慮買終身險,越早買,費用越便宜。

  隨著年紀增加,罹患重大傷病的風險也隨著增加,「尤其是30~49歲的發生率與日俱增,又正是上有老、下有小的階段,建議補足重大傷病險,藉由一次性給付的大筆保險金,填補立即性且龐大的療養費用與收入中斷的損失,再搭配實支實付醫療險,支應每次住院醫療花費與自費項目,在額度內花多少就賠多少,掌握黃金治療期安心養病,也提供家庭經濟保障。

  再來則是要備妥長照險,為自身的老後照顧做好準備,「值得注意的是,國人餘命不斷延長的同時,女性歷年來皆比男性要長壽的多;WHO亦評估,男性平均長照需求時間約6.4年,女性則高達8.2年,故女性更該在長照保障做足準備」。長照險的需求不是等老了才需要,提早備妥長照保障可有效提升老後生活品質。


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