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產前胎兒貧血怎麼辦?及時輸血治療改善狀況,醫師提醒:定期產檢很重要!

還未出生的胎兒也會貧血!只是發生的原因不一樣,治療方式也有所不同!除非病人有明顯的病史,否則一般不會懷疑胎兒有貧血,然而,超音波檢查出現異常時,產科醫師就會循線追查,找出原因並予以輸血治療。
胎兒貧血

  貧血,是一種常見的病,但不是成人的專利,即使是腹中的胎兒也會有貧血的問題。台大醫院婦產部主治醫師康巧鈺指出,「大人貧血的原因非常多元,包括:後天性如營養不良、飲食不均衡、長期月經量過多;先天性如地中海型貧血、鐮刀型貧血」。其中,營養不良或飲食不均衡是導致貧血的常見原因,可透過飲食改善,必要時,服用鐵劑。但是胎兒貧血怎麼辦?

胎兒貧血4原因

  康巧鈺醫師表示,胎兒貧血的原因有以下4種:

1.溶血

  媽媽和胎兒的血型不相合所引起,以Rh和ABO等兩個系統血型不合最為常見,比較少見的是Kell、Duffy和Lewis。她說,「Rh陰性溶血病常發生在母親為RH陰性,而父親為RH陽性的狀況,發生機會以外國人居多,台灣則少於1%」。若母親知道自身血型為RH陰性時,要按時檢查抗體的指數,並留意胎兒有無水腫,懷孕中如有出血、流產,或生產後,必須在72小時內注射免疫球蛋白。此外,生產時,最好有RH陰性血液備用。

  而ABO血型不合則在台灣最為常見,康巧鈺醫師解釋,「媽媽O型血,父親是A型或B型或AB型,而胎兒又是A或B型時,因為O型人血中有抗A型的抗體,會經由胎盤到胎兒體內而造成血球被破壞,產生溶血現象。血球被破壞後,膽紅素增加而造成黃疸」。然而,並非每個ABO血型不合的母子,寶寶都會有黃疸,還要視母親血中抗體進入子體內多少而定。因此,若檢查出孕媽咪的抗A/B抗體數值高的話,醫師應留意孕媽咪的狀況,以防胎兒出生後有可能會發生溶血病。她補充,「溶血病在第一胎無症狀,第二胎則症狀嚴重」。

2.感染

  人類微小病毒B19 (Parvovirus B19)會抑制紅血球生成,因此,若母體感染B19,會造成胎兒貧血。如果可即時進行胎兒輸血來校正,通常撐過之後的預後都不錯。


3.胎兒母體間出血

  康巧鈺醫師指出,「胎兒母體間出血(Fetomaternal hemorrhage)是指胎兒的血液倒輸回母體內,發生時間可能在懷孕過程中,也可能在生產前。正常狀況下,母體循環與胎兒循環不會直接接觸,而是隔著胎盤細胞形成的薄膜進行營養和氣體交換,不過,一旦做為屏障的薄膜功能受損,胎兒血球通過絨毛間隙進入母體血循環,造成胎兒失血,且一出生就會患有極重度貧血」。

  此一發生原因不明,但母親懷孕時若遭受外力撞擊或受創、多胞胎、臍帶繞頸、低出生體重等都是可能的危險因子。她提醒,「若孕媽咪遭遇重大外力的撞擊,建議就近到醫院檢查有無狀況,或提早回產檢醫院門診,避免危機悄悄發生」。

4.雙胞胎輸血症候群

  她表示,「雙胞胎輸血症候群(twin anemia polycythemia sequence)指的是,同卵雙胞胎透過胎盤血管相通,一個輸血給另一個,輸血給別人的,血紅素較低,腎臟血流量相對較少,尿量少,羊水因而相對少;被輸血的血紅素比較濃,身上血流量多,通常心臟負擔很重,胎兒會很腫」。

  康巧鈺醫師表示,「發生雙胞胎輸血症候群,未必合併胎兒體重一大一小,有時單純就是血紅素濃度的差異」。

 

看到警訊而進一步檢查

  康巧鈺醫師表示,「除非病人有明顯的病史(Rh陰性、不確定的地中海型貧血),否則在胎兒超音波沒有出現異常的狀況下,一般是不會特別去懷疑胎兒是否有貧血」,換句話說,從胎兒超音波看到某些異常時,就要懷疑胎兒貧血的可能了。

  她指出,「當胎兒出現一些警訊,像是心臟開始擴大、出現腹水或胸水,甚至是胎兒水腫,這時候,除了回溯病人是否有相關病史,最基本的就是第一次產檢(懷孕8週時)抽血所驗的CBC(全套血液檢查)和Rh血型,要排除地中海型貧血或是血型不合所引起的免疫反應;再來就是要做超音波來輔助診斷是否有貧血」。

  康巧鈺醫師強調,「在孕期的各個階段都有可能發生胎兒貧血,只要症狀嚴重,就有機會被發現。因此,定期產檢很重要,透過規律的產檢,有助及早發現胎兒的異常狀況,並予以及時的治療」。

確認胎位意外發現

  康巧鈺醫師說,曾幫一位孕婦在32週時確認胎位,意外發現孕婦的血型為Rh陰性,而胎兒有肺積水的狀況,懷疑有胎兒貧血的問題。「由於她是外國人,28週時打過免疫球蛋白,於是抽羊水做感染晶片檢查是否有TORCH先天性感染的問題,經過檢查,排除了微小病毒B19的感染。再進一步檢查,原來是胎兒先天性乳糜管破裂,淋巴液外滲至肋膜腔內而導致肺積水,並不是貧血的問題」。

 

確診的檢查方式

  康巧鈺醫師表示,確診胎兒貧血可透過以下方式:

1.超音波

  目前公認的就是16週以後,量測胎兒中大腦動脈的血流流速(MCA-PSV)。她解釋,「若是胎兒有貧血時,基於代償作用,胎兒中腦動脈收縮期的血流速度會變高,這是胎兒保護腦部的機制。如果MCA-PSV超過中間值(MoM)的1.5倍,就表示胎兒有貧血的問題(MoM>1.25要開始懷疑有貧血的狀況),可能需要進行胎兒輸血了,MCA-PSV愈高,貧血愈嚴重。

  若是微小病毒B19感染所引起的胎兒水腫,「直接看胎兒就知道狀況了」。

2.臍帶血

  由於臍帶是胎兒與母體血液循環交換的場所,可說是胎兒跟媽媽最直接的聯繫管道,同時也是採集胎兒血液的主要來源。康巧鈺醫師表示,「需要確認貧血的程度時,以直接抽胎兒臍帶血的方式確認,但這也是侵入性程度最高的檢查方式」。

  她指出,此檢查適合進行的時間在懷孕20週以後,藉由超音波的引導,從腹部插入細針進入子宮內的臍帶(最好是與胎盤相連之處),抽取約3~5c.c.血液。臍血抽取後,通常血液會從入針處噴出,一般而言,在幾分鐘內,出血會自動停止,卻也可能有不止血的情況發生。據統計,採樣後導致胎兒的流產率約1%左右。

3.KB test

  康巧鈺醫師指出,「如果是胎兒母體間出血所造成的貧血,可以用KB test檢測胎兒血液流入母親體內的出血量」。因胎兒紅血球含有胎兒血紅素(hemoglobin F),而胎兒血紅素對酸性染劑有較高的抗性(acid elution test),而能夠與母血紅血球做出區別,利用此一特性進行檢測,稱為「KB test(Kleihauer-Betke test)」。

  她補充,「抽血也可檢驗血型的抗體濃度。當抗體過高超過一定濃度,搭配MCA血流出現變化,需要更密集的追蹤,大約每隔1~2週就要追蹤中大腦動脈的血流」。究竟要做哪一種檢查,康巧鈺醫師表示,「須視胎兒狀況決定使用的檢查方式」。

 

治療.進行胎兒輸血

  治療胎兒貧血的方式就是進行胎兒輸血,但要把血輸往何處?康巧鈺醫師表示,「有幾種選擇,主要看胎兒的姿勢而定」,方式如下:

  1.臍靜脈:和臍帶血穿刺的方式一樣,以羊膜穿刺的針目標對準臍靜脈。「通常會選擇靠近連接胎盤處,適合時間至少在妊娠20週之後,因操作難度大,術前需精確計算輸血量、輸血速度」。

  2.腹腔內輸血:適合週數小(約在妊娠17、18週內),血管較小的案例。她解釋,「以針插進孕婦腹部,直至胎兒腹腔,把血球直接輸進胎兒體內。若胎兒已有腹水,從腹腔的剩餘空間可估算輸血量」。

  3.胎兒腹內的肝門靜脈:此方式較少採用。因難度相當高,必須在醫學中心進行,全程進行胎兒狀況監測,避免發生宮縮併發症而需要急救處置。

  康巧鈺醫師指出,「關於輸血量,根據輸血的位置有不同的計算方式」。當然,為治療而輸血,也是有發生併發症的風險,「如:入針處無法止血,或類似羊膜穿刺後發生宮縮而早產」。

若為地中海型貧血重症.產前輸血有用嗎?

  相較治療因感染微小病毒B19而引起的胎兒貧血,於過渡期採輸血方式,即可望有不錯的預後,地中海型貧血重症的狀況就不是這樣了,也許需要一輸再輸,每隔3~4週就要輸一次血。
  康巧鈺醫師指出,「針對地中海型貧血重症的胎兒,如果在還沒有出現胎兒水腫的時候,產前積極輸血,是有機會預防走向胎兒水腫或是胎死腹中的地步,但治標不治本。可是產前不做任何治療,大部分都會走到胎兒水腫或胎死腹中,能夠存活下來的機會很低」。
  而且出生後,還是會需要終生輸血。除非能接受骨髓移植,才有機會變成無病存活期(disease free)的狀況,否則也難撐很久。

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