嬰兒 嬰兒健康與疾病

小兒外科常見6項疾病,醫師說:鼠蹊疝氣是小兒外科手術的大宗,尿道下裂治療有難度

雖然兒科包辦了18歲以下的大部分醫療問題,但還是有不少問題需要其他專科解決,其中,小兒外科就是相當重要的一科。相對內科重在藥物治療,外科則是以手術方式治療疾病,就來看看孩子有哪些疾病需要求助小兒外科吧!


其實小孩跟大人一樣,有不少疾病需要透過外科手術治療,只是孩子不是大人的縮小版。小兒外科醫療範圍內所處理的疾病種類繁多,涵蓋多個器官系統。所以小兒外科醫師要能妥善處理孩子的疾病,需要接受一般外科訓練4年後,再進行兩年的小兒外科養成訓練。但在台灣出生率下降,個案日少,醫師學習機會自然減少。所以,要能精通且獨當一面,需要較長訓練期,因此,小兒外科養成很辛苦,不免影響了醫師選科的意願。在台灣,真正專職於小兒外科的醫師人數並不多,大多服務於醫學中心,民眾有需要時,就醫選擇相對較少。

 

小兒外科處理18歲以下的外科疾病

林口長庚醫院小兒外科主治醫師陳正昌指出,「小兒外科負責初生嬰兒到青春期18歲以下需要手術之外科疾病,與成人以器官為取向發展的各種外科次專科不同,以年齡為取向的小兒外科則以新生兒手術、先天異常手術及兒童一般外科手術為主」。以林口長庚醫院小兒外科為例,官網上列出治療疾病如下:

1.疝氣、陰囊積水、隱睪、斜頸、表皮腫瘤、囊腫、廔管等。

2.各種腹腔手術,包括:闌尾炎、腸套疊、腹部腫瘤及各種先天性或後天性腹部異常等。

3.新生兒手術,包括:肛門閉鎖、巨大結腸症等。

4.各種胸腔手術,包括:漏斗胸、雞胸、肺臟囊腫畸形、自發性氣胸等。

5.各種泌尿生殖系統手術,包括:尿道下裂、輸尿管逆流、水腎等及各種先天性或後天性泌尿生殖系統異常。

6.各種肝膽手術,包括:總膽管囊腫、膽道閉鎖及各種先天性或後天性肝膽異常等。

7.各種胸腹腔腫瘤手術,包括:神經母細胞瘤、威姆氏腫瘤、卵巢腫瘤等。

8.各種微創手術,包括上列多數的疾病。

 

外傷

小兒遭受嚴重外傷的情況不多,「一般表皮外傷會由急診外傷科處理,若有胸腔、腹部等臟器出血時的急症,則會照會小兒外科醫師一起處理」。陳正昌醫師補充,「即使是一般表皮外傷縫合,兒童都有恐懼心理及配合度問題,所以執行上皆比成人麻煩」。一般而言,表皮傷口縫合或簡易手術,要能遵循醫囑在局部麻醉下配合醫師執行,至少要國中以上學童。否則就需要額外人力對小朋友加以限制,或給予鎮靜藥物,甚至採全身麻醉下執行。



 

小兒外科門診常見疾病

如上所述,小兒外科治療的疾病相當多種,針對以下門診常見的疾病,陳正昌醫師根據多年經驗提出說明:

 

甲溝炎

兒童甲溝炎,多因是自己或媽媽幫寶寶剪指甲時,兩側的指甲剪太深,讓長出來的指甲嵌入軟組織內,成為嵌甲,損傷指甲周圍的皮膚引發炎症,造成化膿性感染。治療甲溝炎的方法,通常是先擦藥膏,治療發炎狀況。如果長期無法用藥物治癒或反覆發生,應將嵌甲部分拔除。陳正昌醫師提醒,大人不要把指甲剪得太深,建議可以用銼刀把指甲磨平取代用剪刀或指甲剪,就可避免剪太深而引起甲溝炎的問題。

 

舌繫帶過緊

若寶寶有舌繫帶過緊的問題,有時會影響寶寶的吸吮與日後捲舌音的發音,常讓媽媽備感困擾。陳正昌醫師說,「舌繫帶是舌頭下面一片透明的薄膜,將之剪開後,會有滲血情況」。

在寶寶未長牙時治療,舌繫帶處置相對簡單快速,「通常1歲以下寶寶來門診,可在不需麻醉的狀況下直接處理,剪開後,塞上紗布壓著,或讓寶寶安靜並給予奶嘴吸吮,一般即可止血。若是1歲以上,配合度不佳,則需要全身麻醉進行手術,包括打針、給予麻醉藥物」。也就是說,年齡愈大,處理愈麻煩,往往寶寶一哭,牙齒咬住,什麼事都做不了,因此必須在麻醉方式下來處理。

 


鼠蹊疝氣

「鼠蹊疝氣是兒童手術房最常見的手術,可說是小兒外科手術的大宗,台灣平均每100個兒童就會有5~6個有疝氣,比例不低,而男生有疝氣的比例較女生高,約6倍以上,手術個案小自一出生就發現的新生兒,大至國小五、六年級,甚至是國中的學童」。

陳正昌醫師解釋,男寶寶在出生前,睪丸會從後腹腔經過腹股溝的開口下降至陰囊定位,然後連接腹腔陰囊之腹膜鞘狀突會封閉。如果睪丸下降後,該通道沒有關閉完全,當腹部用力時,腹腔內的器官(如:小腸)就會經缺口掉進腹股溝,甚至陰囊。「特別在寶寶哭鬧或體能活動時,會讓這個症狀更易顯現。鼠蹊疝氣時如有腸道卡住,會引發疼痛,所以幼兒如有不明原因哭鬧,應打開尿布檢查是否鼠蹊部有鼓出腫塊」。女嬰雖沒有睪丸下降的過程,但在身體結構上也保留有相同的開口,若關閉不全也會形成疝氣。

他說,「鼠蹊疝氣的重要性在於,即使症狀輕微,但只要不處理,就像一顆不定時炸彈。若腸子掉下來還回得去,沒事;但卡住回不去就會壓迫壓到睪丸血流供應,一般超過6小時,就可能演變成腸子、睪丸因缺血而壞死」。「這時候的處理方式恐怕是開腹切腸」,嚴重時,甚至可能會引發腹膜炎、敗血症休克、甚至死亡。

陳正昌醫師以「沒事就沒事,有事就大事」形容疝氣的狀況,因此,提醒父母幫寶寶換尿布時,「留意左右兩邊的鼠蹊部是否對稱,如有異狀,應就醫檢查。趁疾病早期狀況輕微還沒卡住時,儘早處理。否則卡住波及到睪丸,將會影響之後的生育能力」。

陳正昌醫師補充,「以手術處理一側的疝氣,包括麻醉,一般耗時約30分鐘至1小時,現在多以微創傷口即可處理。鼠蹊疝氣手術,若病兒不滿3個月大即需進行,建議住院執行;滿3個月以上的話,可用門診手術執行,術後一週回診」。

 

陰囊水腫

陰囊水腫是指陰囊裡,在睪丸旁出現一個像水袋的囊腫,與疝氣就像「兄弟姊妹」一樣,「陰囊水腫與疝氣可以同時並存,在關閉未完全的通道中,有腹內臟器脫出,是疝氣;有積水在睪丸旁則形成先天性的陰囊水腫。女生雖沒有陰囊,有時也會有積水,使得腱鞘囊突出於鼠蹊部」。

通常以手電筒照在腫大的陰囊上,如會透光,表示是陰囊有積水;如果不透光,可能是疝氣或睪丸腫瘤,需進一步鑑別診斷。而超音波檢查是最簡單的方法,可幫助鑑別診斷是腫瘤還是水腫。

陳正昌醫師指出,「若是鼠蹊疝氣,發現就應處理,而單純的陰囊水腫可觀察到1歲,90%的人會在1歲前自行吸收癒合」。若1歲後仍有陰囊水腫,應接受外科手術治療。從鼠蹊部進入,找出通往陰囊的鞘狀突,儘可能剝除,然後加以結紮,好讓水分無法再累積。

 


隱睪症

胚胎時期,男性的睪丸在後腹腔,之後隨著睪丸繫帶下降至腹股溝,最後會掉到陰囊,陳正昌醫師表示,「若在下降的過程中,睪丸卡在半路上,或未按原定途徑而到了陰囊以外的地方,讓該側的陰囊沒有睪丸,即為隱睪症」。而隱睪症可能發生在任何一側,或是兩側都有,如果未在陰囊摸到睪丸,必須就醫確認是否為隱睪症。「如果兩側都有隱睪症,有必要檢查染色體,確認是否有更嚴重的泌尿生殖道或性別異常」。

他指出,隱睪症的睪丸不處理,之後會逐漸萎縮,年齡再大一點,有癌變的可能,且睪丸長期在溫度較高的後腹腔或腹股溝,會對精子產生不良影響,日後會有不孕的可能,應適時治療。睪丸固定術一般最佳治療時機建議在6個月大至1歲間,不宜超過2歲。「現在麻醉與手術的品質皆有所提升精進,應把握最佳時機接受治療」。

 

臍疝氣.多會自行閉合,不需手術處理

當臍帶脫落後,父母即可觀察到寶寶是否有臍疝氣的問題,在肚臍處有一塊軟軟的腫塊,寶寶只要一哭鬧或身體用力,如:咳嗽或排便時,腫塊就很明顯,但只要輕輕一推,肚臍又會歸位。陳正昌醫師指出,「臍疝氣不會讓寶寶不舒服而哭,只是哭會讓臍疝氣的狀況更加明顯。通常不需要處理,大部分寶寶的臍疝氣會在6個月到1歲自然慢慢閉合消失,若家長不放心而在臍帶上貼東西阻止臍疝氣,反而容易引起皮膚過敏的問題」。

他提醒,寶寶滿1歲時,臍疝氣若還未消失,臍部筋膜缺損仍有一指幅以上,就可能要考慮以手術縫合處理。不過,實際上需要開刀的個案是相當少。

 


尿道下裂

尿道下裂是小兒泌尿系統常見的先天性疾病,陳正昌醫師指出,尿道下裂有3個特徵:尿道口不在龜頭的頂端、陰莖彎曲與包皮異常,無法如正常男孩般包覆龜頭。尿道下裂必須施行手術矯正,不然孩子可能無法像正常男孩站著小便,或是小便時像蓮蓬頭花灑一般,向下灑得到處都是,程度嚴重時,必須像女孩坐著解尿;更麻煩的是,較嚴重的尿道下裂,經常合併陰莖彎曲及外觀上有明顯的異常,日後將影響性行為的進行。

對小兒外科醫師而言,尿道下裂的手術充滿挑戰,他說,「在孩子的小小生殖器上進行手術已不容易,還要避免傷到細細的血管,可說是困難的手術項目,加上尿道下裂的類型輕重有別,每個病童的狀況也不太一樣,手術方法與治療的成果也未盡相同」,其中,「尿道開口離龜頭頂端愈遠,治療的難度愈高」。

陳正昌醫師表示,手術治療的主要目標有二:一是重建尿道開口的位置於龜頭處;二是把彎曲的陰莖變直,外觀最好能如常人一般,不影響正常發育與成年後的性功能。他補充,「尿道下裂手術是一種精細的重建手術,一次手術矯正完成是一個目標,但不一定能達成;特別是對於嚴重的個案,有時需要透過不只一次的修補手術,逐漸接近治療目標」。

為避免影響孩童的心理,最好能在進入團體生活前,如:念幼幼班前,接受治療,才不會因解尿方式與其他男孩不同,而影響團體生活的融入。陳正昌醫師表示,建議進行矯正手術的時間大約是寶寶10公斤左右,也就是1歲前後。

由於尿道下裂還可能會合併其他泌尿器官的異常,其中隱睪症最常見;更嚴重時,可能合併有染色體或是雙性人的問題,此時,治療上的考量就更為複雜了。

他強調,包皮對尿道下裂的治療極為重要,是重建尿道最佳的素材。有尿道下裂的病童,不可以任意割除包皮,以免造成巧婦難為無米之炊的窘境。