小兒外科常見6項疾病，醫師說：鼠蹊疝氣是小兒外科手術的大宗，尿道下裂治療有難度

其實小孩跟大人一樣，有不少疾病需要透過外科手術治療，只是孩子不是大人的縮小版。小兒外科醫療範圍內所處理的疾病種類繁多，涵蓋多個器官系統。所以小兒外科醫師要能妥善處理孩子的疾病，需要接受一般外科訓練4年後，再進行兩年的小兒外科養成訓練。但在台灣出生率下降，個案日少，醫師學習機會自然減少。所以，要能精通且獨當一面，需要較長訓練期，因此，小兒外科養成很辛苦，不免影響了醫師選科的意願。在台灣，真正專職於小兒外科的醫師人數並不多，大多服務於醫學中心，民眾有需要時，就醫選擇相對較少。

小兒外科處理18歲以下的外科疾病

林口長庚醫院小兒外科主治醫師陳正昌指出，「小兒外科負責初生嬰兒到青春期18歲以下需要手術之外科疾病，與成人以器官為取向發展的各種外科次專科不同，以年齡為取向的小兒外科則以新生兒手術、先天異常手術及兒童一般外科手術為主」。以林口長庚醫院小兒外科為例，官網上列出治療疾病如下：

1.疝氣、陰囊積水、隱睪、斜頸、表皮腫瘤、囊腫、廔管等。

2.各種腹腔手術，包括：闌尾炎、腸套疊、腹部腫瘤及各種先天性或後天性腹部異常等。

3.新生兒手術，包括：肛門閉鎖、巨大結腸症等。

4.各種胸腔手術，包括：漏斗胸、雞胸、肺臟囊腫畸形、自發性氣胸等。

5.各種泌尿生殖系統手術，包括：尿道下裂、輸尿管逆流、水腎等及各種先天性或後天性泌尿生殖系統異常。

6.各種肝膽手術，包括：總膽管囊腫、膽道閉鎖及各種先天性或後天性肝膽異常等。

7.各種胸腹腔腫瘤手術，包括：神經母細胞瘤、威姆氏腫瘤、卵巢腫瘤等。

8.各種微創手術，包括上列多數的疾病。

外傷

小兒遭受嚴重外傷的情況不多，「一般表皮外傷會由急診外傷科處理，若有胸腔、腹部等臟器出血時的急症，則會照會小兒外科醫師一起處理」。陳正昌醫師補充，「即使是一般表皮外傷縫合，兒童都有恐懼心理及配合度問題，所以執行上皆比成人麻煩」。一般而言，表皮傷口縫合或簡易手術，要能遵循醫囑在局部麻醉下配合醫師執行，至少要國中以上學童。否則就需要額外人力對小朋友加以限制，或給予鎮靜藥物，甚至採全身麻醉下執行。

小兒外科門診常見疾病

如上所述，小兒外科治療的疾病相當多種，針對以下門診常見的疾病，陳正昌醫師根據多年經驗提出說明：

甲溝炎

兒童甲溝炎，多因是自己或媽媽幫寶寶剪指甲時，兩側的指甲剪太深，讓長出來的指甲嵌入軟組織內，成為嵌甲，損傷指甲周圍的皮膚引發炎症，造成化膿性感染。治療甲溝炎的方法，通常是先擦藥膏，治療發炎狀況。如果長期無法用藥物治癒或反覆發生，應將嵌甲部分拔除。陳正昌醫師提醒，大人不要把指甲剪得太深，建議可以用銼刀把指甲磨平取代用剪刀或指甲剪，就可避免剪太深而引起甲溝炎的問題。

舌繫帶過緊

若寶寶有舌繫帶過緊的問題，有時會影響寶寶的吸吮與日後捲舌音的發音，常讓媽媽備感困擾。陳正昌醫師說，「舌繫帶是舌頭下面一片透明的薄膜，將之剪開後，會有滲血情況」。

在寶寶未長牙時治療，舌繫帶處置相對簡單快速，「通常1歲以下寶寶來門診，可在不需麻醉的狀況下直接處理，剪開後，塞上紗布壓著，或讓寶寶安靜並給予奶嘴吸吮，一般即可止血。若是1歲以上，配合度不佳，則需要全身麻醉進行手術，包括打針、給予麻醉藥物」。也就是說，年齡愈大，處理愈麻煩，往往寶寶一哭，牙齒咬住，什麼事都做不了，因此必須在麻醉方式下來處理。

鼠蹊疝氣

「鼠蹊疝氣是兒童手術房最常見的手術，可說是小兒外科手術的大宗，台灣平均每100個兒童就會有5～6個有疝氣，比例不低，而男生有疝氣的比例較女生高，約6倍以上，手術個案小自一出生就發現的新生兒，大至國小五、六年級，甚至是國中的學童」。

陳正昌醫師解釋，男寶寶在出生前，睪丸會從後腹腔經過腹股溝的開口下降至陰囊定位，然後連接腹腔陰囊之腹膜鞘狀突會封閉。如果睪丸下降後，該通道沒有關閉完全，當腹部用力時，腹腔內的器官（如：小腸）就會經缺口掉進腹股溝，甚至陰囊。「特別在寶寶哭鬧或體能活動時，會讓這個症狀更易顯現。鼠蹊疝氣時如有腸道卡住，會引發疼痛，所以幼兒如有不明原因哭鬧，應打開尿布檢查是否鼠蹊部有鼓出腫塊」。女嬰雖沒有睪丸下降的過程，但在身體結構上也保留有相同的開口，若關閉不全也會形成疝氣。

他說，「鼠蹊疝氣的重要性在於，即使症狀輕微，但只要不處理，就像一顆不定時炸彈。若腸子掉下來還回得去，沒事；但卡住回不去就會壓迫壓到睪丸血流供應，一般超過6小時，就可能演變成腸子、睪丸因缺血而壞死」。「這時候的處理方式恐怕是開腹切腸」，嚴重時，甚至可能會引發腹膜炎、敗血症休克、甚至死亡。

陳正昌醫師以「沒事就沒事，有事就大事」形容疝氣的狀況，因此，提醒父母幫寶寶換尿布時，「留意左右兩邊的鼠蹊部是否對稱，如有異狀，應就醫檢查。趁疾病早期狀況輕微還沒卡住時，儘早處理。否則卡住波及到睪丸，將會影響之後的生育能力」。

陳正昌醫師補充，「以手術處理一側的疝氣，包括麻醉，一般耗時約30分鐘至1小時，現在多以微創傷口即可處理。鼠蹊疝氣手術，若病兒不滿3個月大即需進行，建議住院執行；滿3個月以上的話，可用門診手術執行，術後一週回診」。

陰囊水腫

陰囊水腫是指陰囊裡，在睪丸旁出現一個像水袋的囊腫，與疝氣就像「兄弟姊妹」一樣，「陰囊水腫與疝氣可以同時並存，在關閉未完全的通道中，有腹內臟器脫出，是疝氣；有積水在睪丸旁則形成先天性的陰囊水腫。女生雖沒有陰囊，有時也會有積水，使得腱鞘囊突出於鼠蹊部」。

通常以手電筒照在腫大的陰囊上，如會透光，表示是陰囊有積水；如果不透光，可能是疝氣或睪丸腫瘤，需進一步鑑別診斷。而超音波檢查是最簡單的方法，可幫助鑑別診斷是腫瘤還是水腫。

陳正昌醫師指出，「若是鼠蹊疝氣，發現就應處理，而單純的陰囊水腫可觀察到1歲，90%的人會在1歲前自行吸收癒合」。若1歲後仍有陰囊水腫，應接受外科手術治療。從鼠蹊部進入，找出通往陰囊的鞘狀突，儘可能剝除，然後加以結紮，好讓水分無法再累積。

隱睪症

胚胎時期，男性的睪丸在後腹腔，之後隨著睪丸繫帶下降至腹股溝，最後會掉到陰囊，陳正昌醫師表示，「若在下降的過程中，睪丸卡在半路上，或未按原定途徑而到了陰囊以外的地方，讓該側的陰囊沒有睪丸，即為隱睪症」。而隱睪症可能發生在任何一側，或是兩側都有，如果未在陰囊摸到睪丸，必須就醫確認是否為隱睪症。「如果兩側都有隱睪症，有必要檢查染色體，確認是否有更嚴重的泌尿生殖道或性別異常」。

他指出，隱睪症的睪丸不處理，之後會逐漸萎縮，年齡再大一點，有癌變的可能，且睪丸長期在溫度較高的後腹腔或腹股溝，會對精子產生不良影響，日後會有不孕的可能，應適時治療。睪丸固定術一般最佳治療時機建議在6個月大至1歲間，不宜超過2歲。「現在麻醉與手術的品質皆有所提升精進，應把握最佳時機接受治療」。

臍疝氣．多會自行閉合，不需手術處理

當臍帶脫落後，父母即可觀察到寶寶是否有臍疝氣的問題，在肚臍處有一塊軟軟的腫塊，寶寶只要一哭鬧或身體用力，如：咳嗽或排便時，腫塊就很明顯，但只要輕輕一推，肚臍又會歸位。陳正昌醫師指出，「臍疝氣不會讓寶寶不舒服而哭，只是哭會讓臍疝氣的狀況更加明顯。通常不需要處理，大部分寶寶的臍疝氣會在6個月到1歲自然慢慢閉合消失，若家長不放心而在臍帶上貼東西阻止臍疝氣，反而容易引起皮膚過敏的問題」。

他提醒，寶寶滿1歲時，臍疝氣若還未消失，臍部筋膜缺損仍有一指幅以上，就可能要考慮以手術縫合處理。不過，實際上需要開刀的個案是相當少。

尿道下裂

尿道下裂是小兒泌尿系統常見的先天性疾病，陳正昌醫師指出，尿道下裂有3個特徵：尿道口不在龜頭的頂端、陰莖彎曲與包皮異常，無法如正常男孩般包覆龜頭。尿道下裂必須施行手術矯正，不然孩子可能無法像正常男孩站著小便，或是小便時像蓮蓬頭花灑一般，向下灑得到處都是，程度嚴重時，必須像女孩坐著解尿；更麻煩的是，較嚴重的尿道下裂，經常合併陰莖彎曲及外觀上有明顯的異常，日後將影響性行為的進行。

對小兒外科醫師而言，尿道下裂的手術充滿挑戰，他說，「在孩子的小小生殖器上進行手術已不容易，還要避免傷到細細的血管，可說是困難的手術項目，加上尿道下裂的類型輕重有別，每個病童的狀況也不太一樣，手術方法與治療的成果也未盡相同」，其中，「尿道開口離龜頭頂端愈遠，治療的難度愈高」。

陳正昌醫師表示，手術治療的主要目標有二：一是重建尿道開口的位置於龜頭處；二是把彎曲的陰莖變直，外觀最好能如常人一般，不影響正常發育與成年後的性功能。他補充，「尿道下裂手術是一種精細的重建手術，一次手術矯正完成是一個目標，但不一定能達成；特別是對於嚴重的個案，有時需要透過不只一次的修補手術，逐漸接近治療目標」。

為避免影響孩童的心理，最好能在進入團體生活前，如：念幼幼班前，接受治療，才不會因解尿方式與其他男孩不同，而影響團體生活的融入。陳正昌醫師表示，建議進行矯正手術的時間大約是寶寶10公斤左右，也就是1歲前後。

由於尿道下裂還可能會合併其他泌尿器官的異常，其中隱睪症最常見；更嚴重時，可能合併有染色體或是雙性人的問題，此時，治療上的考量就更為複雜了。

他強調，包皮對尿道下裂的治療極為重要，是重建尿道最佳的素材。有尿道下裂的病童，不可以任意割除包皮，以免造成巧婦難為無米之炊的窘境。