安心面對新生兒生理性黃疸

生理性黃疸發生機率高

聽見寶寶洪亮的哭聲，產檯上的媽咪瞬間感到如釋重負，嬌弱的新生兒讓新手爸媽充滿憐愛，但通常出院前，有些父母會被告知寶寶有偏高的黃疸指數需留院觀察，看著皮膚黃黃的新生兒，爸媽不免感到擔心與心慌，康寧醫院小兒科主治醫師暨國際認證泌乳顧問翁少萍表示，新生兒出現黃疸症狀的比例高達六成，早產兒更高達八成，而亞裔（華人、日本人、韓國人等）是黃疸的高危險群，但一般皆屬生理性黃疸，基本上不會對寶寶健康造成危害。生理性黃疸是指新生兒（常見於出生3～5天大時）有皮膚變黃的症狀，並於1周大左右，其黃疸指數（即總膽紅素值）會達到高峰，約出生後8～10天，黃疸指數會漸漸下降，這是新生兒黃疸的正常生理性過程，稱之為生理性黃疸；新生兒生理性黃疸的產生，其成因多與未結合型膽紅素（Unconjugated Bilirubin）的堆積有關，翁少萍醫師解釋，人體中，紅血球的代謝與更新有一定的週期，在代謝與更新的循環過程中，紅血球的凋零破裂會釋放膽紅素，膽紅素若形成堆積而來不及代謝出去，就會造成新生兒黃疸的發生。 

膽紅素堆積造成新生兒黃疸

膽紅素依照代謝與水溶性特點又可分成直接膽紅素（結合型膽紅素）與間接膽紅素（未結合型膽紅素）。正常情況下，血紅素的血色素代謝後，會轉變為未結合型膽紅素，再經由肝細胞中膽紅素葡萄糖醛酸及轉移酵素的作用，將未結合型膽紅素變成結合型膽紅素排出肝細胞至膽道系統，再流入腸道後，經由尿液與糞便排出。在這個轉化與排出的過程中，若其中有一個環節沒有配合好，就會造成膽紅素的堆積，使新生兒黃疸指數升高。

自然代謝或紅血球破壞造成膽紅素增加

新生兒的紅血球不但壽命短、代謝快（成人紅血球壽命約120天，早產兒約60～70天，足月兒約80～100天），且比較脆弱，容易被破壞受傷，例如壓力或產傷（瘀青、微血管破裂、皮下出血、頭血腫等），都會使紅血球被破壞並釋出更多膽紅素，在正常的情況下，無論是因為增加代謝或血球被破壞，此時釋出的膽紅素屬於脂溶性的未結合型膽紅素，排出體外之前，必須經過肝臟細胞的轉化，倘若這過程進行得不順利，使體內堆積的膽紅素來不及排出，就會形成高膽紅素的發生，即臨床上的黃疸症狀。

代謝功能不佳

從釋出到排出的過程中，脂溶性的未結合型膽紅素必須先透過與白蛋白結合，經過傳輸蛋白，運輸至肝臟細胞，再透過葡萄醣醛酸酵素的作用，轉化成水溶性的結合型膽紅素，而後運送至腸道系統進行下一次代謝，並藉由尿液或糞便排出。因此，為了讓膽紅素正常代謝出體外，協助代謝的肝臟與腸道系統也必須相對成熟，但新生兒因為肝臟功能尚不成熟，代謝排出功能低（例如：傳輸蛋白不足或葡萄醣醛酸酵素作用低），加上腸道好菌不足使代謝過程不順利等原因，黃疸的發生也就較難避免。

腸肝循環延長

新生兒腸道中有大量的β-葡糖醛酸（beta-glucuronidase）酵素，會將已結合的膽紅素再變回未結合型的膽紅素，使血液中的膽紅素總量增加（增加黃疸），這個循環被稱為腸肝循環（enterohepatic circulation）。

延遲餵食

哺餵母乳可以幫助建立腸道菌叢並促進胎便排出，排出胎便時，大量的膽紅素也會因此排出、降低黃疸症狀。但若寶寶出生後，餵食被延遲，或是胎便未排出，β-葡糖醛酸暴露在腸道的時間延長，就會增加未結合型膽紅素產生的機率，讓黃疸增加。

哺乳失敗型黃疸（Breastfeeding failure jaundice, Non-breastfeeding jaundice）

寶寶剛出生時，因母嬰間哺餵的默契尚未建立，無論是哺餵姿勢失當或含乳方式錯誤，使寶寶無法喝到足夠奶水，水分及營養攝取不足都會導致新生兒初期體重下降（超過生理性脫水的常態），同時，因為肝腸循環增加的原因，這些寶寶產生黃疸的機率便會增加，此種情況被稱為哺乳型黃疸（breastfeeding jaundice），但正確的名稱其實應該稱為哺乳失敗型黃疸，此時只要調整正確的哺餵習慣，讓奶水機制建立，持續勤餵或暫時性的添加母乳替代品（配方奶），就可以改善寶寶的黃疸症狀。

母乳性黃疸（breast milk jaundice）

發生的時間通常出現在寶寶2～6周大時。約有2％哺餵母乳的嬰兒，在出生7～10天時發生未結合型膽紅素變高，而在2～3周大時達到最高峰，約15～30mg／dL的總膽紅素值。此時若持續哺餵母乳，高膽紅素值會慢慢減少，但黃疸症狀可能會持續到4～10周。原因在於有些媽媽的母乳中，含有增加腸肝循環的因子，而寶寶又剛好具有某些特定基因，這些嬰兒就有較高風險會產生母乳性黃疸，讓黃疸症狀的時間較為延長，翁少萍醫師指出，母乳型黃疸的發生機率不高，倘若發生，搭配照光治療後多半可很快改善。至於是否該嘗試暫時停餵母乳1～2天，給予配方奶補充，讓血中膽紅素快速下降到正常值，則需醫師評估與建議，多數寶寶在此後再恢復哺餵母乳，較不易讓高膽紅素值持續發生。 

照光治療

目前已經有越來越多的研究發現，在排除病理性黃疸的情況下，生理性黃疸的發生是安全的，透過頻繁哺乳讓孩子藉由尿液與糞便排出膽紅素，或是進行照光治療，都能幫助生理性黃疸逐漸消退；照光治療是透過特定的波長光線照射，幫助新生兒皮膚上的黃疸分解，並促進膽紅素的轉化與排出，現階段大部分的黃疸症狀，在接受照光治療後，都能獲得改善。另外，因為陽光中包含所有顏色的光譜，其中也具有照光治療的特定波長光線，早期長輩的做法會讓寶寶多日曬以降低黃疸症狀，但由於讓寶寶日曬，接受的並非單一特定波長的光線，且新生兒照光治療需要全身赤裸以增加光療的體表面積，基本上不太可能讓寶寶全身赤裸的曝曬陽光，因此現在的醫護人員也都不再建議家長以日照方式來為寶寶緩解黃疸症狀。

勤哺餵助代謝

生理性黃疸通常約2周內會緩減，高危險群則可能到4周後才漸漸緩減，但無論如何，當寶寶黃疸指數升高時，透過頻繁哺餵仍能幫助寶寶藉由大小便排出膽紅素，更快緩減黃疸症狀，平均而言，建議母乳的哺餵可在產後第一天就開始進行，並在產後幾天能有一日8～12次的頻率，如此可有助於增加糞便與尿液的排出，進而緩和黃疸的影響；母乳不但能幫助胎便排出，其中的益菌也能幫助寶寶腸胃道益菌叢的建立與促進代謝順利，但若無法哺餵母乳，只要每日有穩定的喝奶量讓寶寶排尿與排便正常，黃疸的症狀也能有效獲得緩減。

黃疸高危險群

1.黃疸出現於出生頭一天。

2.前胎有新生兒黃疸或貧血。

3.溶血疾病（包括母嬰血型不合或者嬰兒缺乏肝臟的轉化酶如Crigler-Najjar, Gilbert疾病）。 

4.餵食不佳（配方奶或母乳哺餵）。 

5.蠶豆症（缺乏G6PD）。 

6.感染（病毒或細菌）、糖尿病母親的嬰兒、早產。 

7.頭血腫、血球過多症（polycythemia）。

8.亞裔、地中海裔、印地安裔。 

以上摘自Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition p.594

多觀察．不耽誤就診時機

生理性黃疸的發生，通常在寶寶出生後3～5天會出現，但病理性黃疸在出生第1天就可以觀察到，且總膽紅素值增加的速率很快（超過每日5mg／dL），黃疸症狀會持續超過2周，或者直接膽紅素超過2mg／dL，此時都須考慮是否為病理性黃疸。翁少萍醫師提醒，寶寶黃疸的發生，一般都是從臉部開始發黃，逐漸擴散到腹部以下，退去時，則會從腿部逐漸往上退，即臉部的黃疸會最後消散，因此，如果媽媽產後在家中坐月子，觀察到寶寶臉部皮膚發黃，但腹部以下逐漸消退，就表示黃疸的情況正逐漸改善中，反之，如果顏色持續太黃、腿部與臉部一樣黃，或黃疸情況超過1周，就建議回診確認寶寶狀況，此外，若寶寶的症狀還合併嗜睡、活動力差、便尿少、體重比出生時少了10％（例如：出生時3000克，少了10％，即少了300克），大於正常生理性脫水的<7％，或解出白、灰色糞便時，就有可能為病理性黃疸，需立即就醫治療。

病理性黃疸（非結合型高膽紅素症）

成因包含新生兒溶血性疾病，使過多的膽紅素被製造（例如：血型不合、紅血球酵素異常、敗血症、紅血球細胞膜異常、紅血球增多症或其他出血等），以及轉換或代謝功能失調（包含：甲狀腺功能低下症與腦下垂體功能低下症的內分泌疾病、膽紅素代謝疾病與使腸膽循環增加的病因等），其他如：肝炎、膽道閉鎖等。

留院觀察避免風險

由於影響寶寶黃疸症狀的因素既多且複雜，有時產婦出院，寶寶卻仍要留院觀察，讓家長十分不捨，但因為要分辨是生理性黃疸或病理性黃疸需考慮諸多因素，且黃疸的發生會有起起伏伏的階段變化，如果正好處於高峰期，經過照光治療仍未緩減，就需持續觀察，反之，若黃疸指數落回安全值，就可以放心跟媽媽回家。翁少萍醫師解釋，當寶寶出現黃疸時，除了觀察黃疸指數外，還需要合併考量寶寶的年齡、出生體重、體重變化、餵食情況、排泄狀況、母親與寶寶的血型、寶寶整體健康與臨床症狀、產前史、分娩過程、家族史或種族等資料，需要較長的時間判斷與觀察，所以有時若需家長配合讓寶寶留院觀察（通常為3～5天），也是為了能排除病理性黃疸的可能，讓寶寶日後能安全地跟媽媽回家，或是及早發現病理性黃疸時，找出其發病原因，以掌握治療時機。

有相關病史需特別留意

黃疸的發生無法事先預防，但臨床上發現，若家族史中有G6PD缺乏等先天性紅血球疾病、母親有妊娠性糖尿病、雙胞胎大小差很多、新生兒感染、前胎有黃疸需照光治療等病史，發生黃疸的機率就比較高，此外，若產程不順利，例如：發生新生兒窘迫、早產、頭血腫等，或是產後哺乳不順利，都有較高機率會有黃疸惡化的可能，應密切觀察，並早日安排回門診追蹤。