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認識產前遺傳診斷

誰都想生個健康的寶寶,不過,同樣是懷孕,但有些孕婦卻必須歷經一番內心煎熬,因為在相關檢查中,得到胎兒可能有些特殊疾病的問題,這時除了再接受進一步的檢查外,還必須透過遺傳諮詢,協助父母做出最適合的決定!

驗孕棒上的兩條線,確定了懷孕的事實,讓人興奮;到婦產科接受超音波檢查,聽到怦怦的心跳聲,更是令人欣喜若狂。不過,在接二連三的產前檢查後,喜悅的心情卻盪到谷底,有如雲霄飛車從最高點俯衝至最低處,這是因為面臨了胎兒罹患疾病,要不要留下胎兒,相信必然讓父母陷入難以取捨的長考。

認識產前遺傳診斷

目的.掌握胎兒狀況

馬偕醫院淡水分院生育保健科主任林珍如指出,「產前遺傳診斷是診斷母體中之胎兒有無異常情況發生,目的是確認胎兒的疾病或重大異常,出生後,是否無法存活,或是可在當前醫療資源能力所及下得到治療或控制」。確實了解胎兒的狀況後,進一步透過遺傳諮詢,由醫師提供相關資訊給父母做為參考,以思考下一步該怎麼走?

例如:確定胎兒有唐氏症或地中海型貧血,可讓父母了解疾病對寶寶健康造成的影響、目前醫療所能提供的治療狀況、寶寶成長面臨的問題及相關社會資源等,「了解後,父母也能有更為全面的思考」。當然,對於帶有遺傳疾病的夫妻,也可透過相關檢查,排除胎兒為患病者而順利懷孕生子。

對象.需要接受檢查者

林珍如醫師表示,有需要產前遺傳診斷的孕婦包括:

1.高齡孕婦(≧34歲)。

2.曾生育先天缺陷兒者:尤其是染色體異常兒,如唐氏症、無腦兒及脊柱裂兒。

3.本胎次有生育先天缺陷兒之可能者。

4.本人或配偶有遺傳性疾病者。

5.家族有遺傳性疾病者。

6.有習慣性流產者。

7.初期或中期唐氏症篩檢為高危險群者(≧1/270)。

8.夫妻雙方皆為海洋性(地中海型)貧血帶因者。

9.其他可能導致胎兒染色體異常之情況者。

以上的孕婦需要接受染色體檢查,或者利用分子生物學的方法檢查夫妻、胎兒的基因或DNA的變異,並進一步接受專業遺傳諮詢。她補充,「另外,若高層次超音波有異常,即需要再做精密檢查」。不過,她也碰過孕婦是特教班老師,或許是平常看多了各種狀況的特殊兒,擔憂特別多,產檢時,要求多做一點檢查,「但以這位孕婦的狀況來看,並不是每種檢查都需要做」。

檢查.相關檢測方式

在定期產檢外,還有相關的產前遺傳檢查,依週數不同列舉常見項目如下:

認識產前遺傳診斷

10週.絨毛採樣術

比起中期後的羊膜穿刺檢查,以穿刺針經孕婦腹部或子宮頸抽取胎盤組織的絨毛採樣術,可說是早期的遺傳診斷方式,藉由抽取少量的絨毛,進行染色體、基因或酵素的分析,以診斷胎兒染色體或基因異常的一種方法。萬一胎兒確定有異常,可及早施行必要的流產手術,而不用等到中期,藉此減少對母親的心理創傷程度。林珍如醫師提醒,「但此項檢查的風險較高,需要謹慎評估」。

11至14週.胎兒頸部透明帶+母血唐氏症篩檢

以超音波檢查測量胎兒頸部透明帶的厚度,再加上抽血方式接受兩種生化指標檢驗,屬於「篩檢」性質的檢查,預估準確度有8成5。第一孕期唐氏症的風險值若是低於1/1,000,生出唐寶寶的機率不大,若是高於1/270屬於高危險群,需要進一步接受羊膜穿刺的診斷檢查。「這對於非高齡產婦而言,可提早知道自身所承受的風險」。

16至20週.羊膜穿刺+羊水基因晶片

羊膜穿刺算是最常被遺傳診斷運用的檢查方法,因為在抽取出的羊水中可找到胎兒脫落的細胞,經過細胞培養後,可進行染色體或基因突變分析,常見的唐氏症即是以此方式確診。另外,有些單基因疾病,例如乙型海洋性貧血,血友病等,可以檢驗羊水細胞內的基因得到診斷。

林珍如醫師補充,「傳統染色體分析主要是偵測染色體數目的異常,以及染色體大片段的構造異常,對於微小片段的染色體缺失則無計可施。然而,隨著醫療科技的進步,已可利用未培養的少量羊水進行基因晶片檢測(進行羊膜穿刺時多抽10c.c.的羊水即可檢查),進一步彌補傳統染色體解析度不足的限制,驗出多種染色體微小缺失或重複的罕見疾病」。過去,這些染色體有微小缺失的患者,可能媽媽在孕期有接受羊水染色體檢查,但沒能被診斷出,出生後因為發育異常才被診斷出,例如部分自閉症、發展遲緩、過動兒或智能障礙的孩子,有可能是因染色體微缺失所造成,如果有接受羊水晶片檢查,即能針對這些微小片段缺失症候群在產前提供診斷機會。「如果疾病超過已知範圍,就要進行更複雜的生化或分子生物檢查」。

然而,「也不排除有些微小缺失說不上以後會怎樣,因為有些是不確定的小變化(VOUS),是很難解釋的部分,這不免又讓心中有疙瘩」。

擔心羊膜穿刺風險.選擇NIPT

認識產前遺傳診斷

由於有些人會擔心羊膜穿刺的風險,因此選擇「非侵入性產前染色體篩檢(Noninvasive Prenatal Testing; NIPT)」,只需要抽血就可針對特定染色體(第13、18、21等三對染色體)進行檢查,林珍如醫師指出,「此檢查的準確度雖高,或許可慢慢取代胎兒頸部透明帶與四指標母血唐氏症篩檢,但由於是篩檢性質的檢查,仍不能取代傳統羊膜穿刺的診斷性檢查」。她補充,「如果NIPT檢查呈陽性,還是需要接受羊膜穿刺檢查;但即使呈陰性,也不代表胎兒沒有其他問題」。

20至24週.高層次超音波

高層次超音波可針對胎兒進行系統性的全身檢查,主要是評估器官構造或外觀是否有先天畸形或異常,如無腦兒、生天性心臟病,通常需要考慮胎兒的去留,必須是「兩個器官以上有問題、一個器官有重大問題或具指標性的問題」,若是小問題,則考慮輔以染色體檢查及基因晶片分析,「有的兔唇可能是染色體或基因異常所致」。

她表示,「高層次超音波準確度約為80%〜90%,若是微小異常,即使是高層次超音波也未必能看出來,而且某些胎兒異常是懷孕後期才出現的狀況,如侏儒症常常在妊娠30週以上才看得出,甚至有的疾病是出生後長大才發病」。

22週至足月.臍帶血穿刺

臍帶血穿刺是自胎兒臍帶的血管抽取血液,多運用在妊娠20週後的高層次超音波檢查發現胎兒異常的進階檢查,即可利用臍帶血進行快速的染色體或基因診斷,不需要進行細胞培養,約在一星期內得到結果。

常見遺傳性疾病篩檢

國內常見的遺傳性疾病,發生率第一的是地中海型貧血,第二則是脊髓性肌肉萎縮症,針對這兩項疾病的篩檢程序分述如下:

.地中海型貧血

地中海型貧血是一種遺傳性的血液疾病,是台灣常見的單一基因遺傳疾病之一,要預防海洋型貧血的發生,最好的方法就是婚前檢查與產前的篩檢,透過常規血液檢查,測得紅血球的平均血球容積(MCV)小於80,或平均紅血球血紅素量(MCH)小於25,即需懷疑有地中海型貧血的帶原,夫妻雙方必須接受進一步基因診斷;若夫妻雙方同為同型帶因者,則孕婦必須接受絨毛採樣、羊膜穿刺或胎兒臍血採樣,以對胎兒進行產前診斷及進一步之遺傳諮詢。

.脊髓性肌肉萎縮症

脊髓性肌肉萎縮症屬於體染色體隱性遺傳疾病,在台灣,發生率僅次於地中海型貧血,帶因率約3%〜4%。依據患者的發病年齡、疾病嚴重度與肌肉受影響程度分為三型。孕婦可在8〜12週抽血以進行基因篩檢,若為帶因者,配偶也需抽血受檢,若父母雙方同時帶有異常基因,必要時,胎兒需接受進一步的遺傳診斷,即經由絨毛採樣、羊膜穿刺或胎兒臍血採樣,進行分析胎兒的DNA,確定胎兒的罹病風險。

另外,還有血友病、裘馨氏肌肉萎縮症等單一疾病,有相關產前診斷的檢查,產科醫師會針對孕婦狀況進行必要檢查。

被諮詢者成為諮詢者

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林珍如醫師的次專為生育保健科,也就是孕媽咪接受產前遺傳諮詢時的主講者,沒想到自己有一天也需要接受產前遺傳諮詢。她說,42歲懷第二胎時,胎兒頸部透明帶的檢查結果,胎兒為唐氏症的機會相當高,「雖然自己是婦產科醫師,但當時看到這數據,不免也會慌張,後來請陳持平醫師幫忙」,那時決定在11週先做NIPT篩檢,之後又做了羊膜穿刺,最後得到令人放心的結果。回想從知道胎兒有很高的機會是唐氏症,到終於放下心中大石的那段時間,真的令人感到無比煎熬。

諮詢.提供資訊做決定的參考

對於相關檢查所得到的結果該如何解讀,好讓父母能做決定?這時就需要專業的遺傳諮詢,林珍如醫師表示,「遺傳諮詢門診多是特別約診,通常無法在一般掛號系統掛號」,也就是待檢查結果出爐後,再約時間進行諮詢。跟一般門診不同的是,「約診的人不多,因此,會預留比較長的時間讓父母詢問想知道的事,或是過程中,有的父母需要發洩情緒,就讓他們休息後再繼續諮詢。醫師所提供的專業意見,讓父母有思考方向以做決定,並告知社福系統未來可提供援助的狀況」。

所謂的「決定」,無非就是決定胎兒的去留,有些狀況是想留也留不住,但有些則是留下來,在妥善治療下,一樣可以如常人般的生活。常見狀況如下:

以唐氏症為例

對胎兒有此問題的父母而言,確診當下,往往是不能承受之重,但在專業諮詢下,至少了解「這不是遺傳性疾病,而是機率問題」,多少降低其內心的自責感。另外,即使同為唐氏症,臨床症狀也有輕重之分,出生後的狀況未必很嚴重,事實上,很多唐氏兒雖然智力不如常人,但接受早期療育可協助其智力開發及認知加強,且在專業訓練下,也能從事程序固定的工作,不過,「決定拿掉的父母還是占多數,只有不到1成會留下」。

以心臟病為例

從目前的醫療技術來看,大部分可在出生後以手術治療,這時,父母所關心的就是「開刀後的存活率有多少」、「健保能幫多少忙」等,最後,「拿掉與留下的比例約各占一半」。若是一些罕見疾病或「××症候群」,因案例不多,一般只能依據既有的資料解釋,「也碰過極為罕見的病例,甚至找不到個案參考,連兒科醫師也束手無策」。

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以唇顎裂為例

對於常見外觀上的問題,如俗稱「兔唇」的唇顎裂,事實上,以現代醫美水準而言,幾乎不是問題,「當然父母最關心的就是後續的治療,會透過會診小兒科、小兒外科解說後續的治療內容」,讓父母想清楚是否有必要為已能解決的問題而放棄小生命。曾經,林珍如醫師碰過一位有兔唇的孕婦,不想生下也有兔唇的胎兒,因為孕婦回想自己從小到大的成長歷程很辛苦,不想讓孩子受同樣的苦,林珍如醫師勸她,「可是你現在有不錯的工作,不要一開始就做這樣的決定,冷靜下來再思考」。

特殊家族遺傳病史

對有特殊家族遺傳病史的孕婦而言,不免擔心帶有疾病的基因又傳到下一代,特別是性聯遺傳,是指X染色體上基因缺陷所引起的疾病,常見的包括血友病、裘馨氏肌肉萎縮症、葡萄糖六磷酸鹽脫氫酶(G-6-PD)缺乏症(俗稱蠶豆症)、色盲以及數十種的智障等等,通常女孩是帶因不發病,而男生因只有一條X染色體,一旦基因有缺陷,就會出現疾病。孕婦若是帶因者,需要驗胎兒的基因,然而,「驗或不驗?需要與孕婦再做討論」。

曾有孕婦為血友病帶因者,懷了男胎,問林珍如醫師「兒子不能生下來嗎?」由於這牽涉到倫理問題,真的很難決定。通常確定是男嬰的話,可在懷孕20週時抽取胎兒臍帶血,直接測定其第八或第九凝固因子的活性,以快速診斷寶寶是否罹病,不過,她觀察到的狀況是,「不想做檢查的和不拿掉孩子的各占一半」。

處理.因週數不同有異

林珍如醫師指出,若胎兒的狀況需要終止妊娠,依照優生保健法規定,「懷孕24週內可以合法終止妊娠」,方式依週數不同而有差別:

57週:建議先以藥物墮胎。

12週以內:也可選擇真空吸引術或子宮刮搔術。

12週以上:住院用藥物進行引產,若引產失敗,則可考慮以其他手術方式。

她進一步指出,若是在23至24週才接受高層次超音波,又不得不選擇終止妊娠時,往往已經超過24週,「理論上,妊娠滿24週的胎兒生出,雖無法靠自己呼吸,但在醫療照護下,存活機會相當高,因此,在引產前,需要在超音波的引導下,先注射藥物讓胎兒死亡,以避免墮胎不成,成了早產兒,必須面臨是否進行急救的掙扎」。

從事產前遺傳診斷多年,林珍如醫師感受到,對於特殊兒,整個社會的價值觀與態度是有進步,使父母願意選擇留下有狀況的胎兒;當然也希望社會福利可以再多一點,讓有需要的家庭獲得更多支援,就算這些孩子有缺陷,也能平安成長!