分娩的大難題～談肩難產

即便是醫療科技精進的現代，尚有許多產科急症無法藉由產檢預先掌握，而肩難產即是產科醫師面臨的最大挑戰之一。台北榮民總醫院婦產部主治醫師陳晟立表示，肩難產可能導致寶寶骨折、臂神經叢受損，嚴重時甚至缺氧死亡；媽媽也將面臨產道撕裂傷，甚至大量失血的危險。

肩難產是產科急症

陳晟立醫師解釋，肩難產是指生產時胎頭分娩出來，寶寶的肩膀卻卡在媽媽的恥骨聯合處出不來，沒有緊急處置，寶寶很可能在擠壓的過程中，壓迫到臍帶，導致缺氧死亡。還好肩難產發生率並不高，約在0.2～2％，至於造成近10倍差異範圍原因為何？陳晟立醫師表示，肩難產的定義並不明確，如果必須用特別的手法才能將胎兒的身體娩出，機率甚至高達11％；若精確定義成將導致胎兒骨折、背神經叢損傷、缺氧等其他併發症，則降為0.2%。

肩難產可否預防？

肩難產可以預防嗎？陳晟立醫師表示，目前尚未得知肩難產發生的確切原因，但是臨床上的確發現胎兒愈大，愈容易發生肩難產。
＊胎兒過大
當胎兒的體重超過4,500公克，肩難產發生率將高達19％，不過仍有四到五成的肩難產寶寶的體重少於4,000公克。
＊妊娠糖尿病
此外，前胎發生肩難產、孕期超過42週、胎兒的肩膀過寬、媽媽的骨盆太小、產程遲滯、孕婦患有糖尿病等等，都可能是肩難產的高危險因子。特別是患有糖尿病，或是妊娠型糖尿病的媽媽，胎兒的肩膀也會比較豐腴飽滿，所以生產時，肩膀卡住產道的機會也相對提升。

胎兒過重 風險接踵而至

然而國內的孕婦普遍存有養胖寶寶的迷思，相信寶寶大一點會比較健康、出生後也比較好養。如果知道胎兒的預估體重低於平均值，就緊張地拚命吃，結果反而吃出毛病。隨著孕媽咪的血糖攀升、胎兒的體重過重……，產程遲滯、肩難產、會陰嚴重撕裂傷等諸多風險接踵而至。
  除了營養之外，骨盆大小、胎盤狀況……，皆是影響寶寶成長的諸多因素，陳晟立醫師表示，每個媽媽都要相信，胎兒有其生長的韌性，只要定期產檢，確定身體機能無恙，胎兒小一點也無妨。大部分的胎兒會順應母體的環境而成長，若是在小骨盆的母體中長大，為了有利分娩，胎兒的體態自然會演化得較為精巧。陳晟立醫師強調，孕媽咪更別擔心胎兒營養攝取不足，只要飲食均衡，媽媽身上的養分，一定會率先輸送到胎兒的體內。

若想透過剖腹產來降低巨嬰的肩難產風險，是否可行？陳晟立醫師認為仍有其限制，目前以超音波來估算胎兒的體重，仍有正負15%的誤差。以4,000公克的胎兒為例，誤差可以達600公克；換言之，寶寶的實際體重有可能介於3400到4600公克之間，所以仍很難事先斷定胎兒是否為巨嬰。
更何況，仍有四成五的肩難產發生在體重不到4,000公克的寶寶身上，所以要不要透過剖腹產來避免肩難產呢？是否可能徒增剖腹產手術和麻醉的風險，孕媽咪還需要仔細衡量。

當肩難產發生時

當肩難產發生時，為了讓胎兒順利分娩，醫師會要求孕媽咪改變生產的姿勢，雙腿彎曲緊貼腹部，雙手抱住膝蓋或大腿，以減輕骨盆斜度，提高恥骨聯合的位置，多數的寶寶都能順利分娩。
＊施行剖腹產
此法若不可行，有些產科醫師會將寶寶的胎頭推回產道，進行緊急剖腹產；或是將胎頭朝下牽引，用各種方式把寶寶的上臂旋轉、拉出，所以約有25%的寶寶會出現併發症，其中最常見的是暫時性臂神經叢麻痺，以及鎖股骨折和肱股骨折。
＊擠壓到臍帶
此外，肩難產最嚴重的併發症是胎兒擠壓到臍帶，造成臍帶的血流阻斷太久，使得胎兒腦部缺氧以致於造成永久性的神經傷害、甚至死亡。但幸運的是，肩難產對胎兒的永久性傷害很罕見。

產前降低危險因子

肩難產無法透過產檢來預測，最好的預防方法就是盡量降低各種危險因子，產前控制好體重、均衡飲食、做好糖尿病的篩檢等。一旦發生肩難產時，媽媽切記要穩住心情，配合醫師的指示，避免過度用力；更要相信寶寶強韌的生命力，到時候一定能夠懷抱美麗的紅嬰仔。

名辭解釋～臂神經叢

陳晟立醫師表示，臂神經叢是從耳側一路連結到肩膀的神經系統，它主導我們手臂的動作與知覺，臂神經叢麻痺將導致有的寶寶的上臂無法自主動作，甚至也可能波及到下臂。還好大部分的骨折與臂神經叢麻痺都會自然痊癒，約有80～90%的寶寶在13個月內會自動復原，然而仍有5～10%的寶寶臂神經叢會永久的損傷，這時候就需要長期的復健及治療。

陳晟立醫師
現任／鄭福山及陳晟立婦產科診所主治醫師、台北榮民總醫院婦產部主治醫師
經歷／台北榮民總醫院婦產部主治醫師，國立陽明大學講師
學歷／高雄醫學院醫學系