達文西機械手臂助外科醫師一臂之力

大家都知道，外科手術由外科醫師執刀，但現在有些手術並非如傳統方式進行，而是由機器手臂代勞，外科醫師則坐在控制台上操縱機器手臂的運作，這樣的手術方式究竟改變了什麼呢？ 

經驗談‧全子宮切除術後傷口不痛

以往，若女性需要切除子宮，可說是一項大手術，光想到偌大的傷口，就覺得好痛；而且需要一段時間復原；如今，多了達文西手術的新選擇，一切都變得不一樣了！

兩年前，芳苓被檢查出有子宮肌腺症，雖飽受經痛與出血過多之苦，但她不覺有影響日常生活，也就沒在意。但在最近的追蹤檢查，醫師告知，「狀況愈來愈嚴重，再不切除，恐怕出現病變」，她才驚覺，原來愈來愈凸的肚子不是吃太多，而是子宮腫大所致。經醫師評估芳苓的狀況，最好將子宮切除，避免日後需要面臨反覆開刀的風險。

由於沒有生小孩的打算，對芳苓而言，切除子宮不是問題，但要用哪種方式切除才是思考重點。建議切除子宮的婦產科A醫師問她，要不要用達文西手臂微創手術，芳苓聽過但不甚了解，費用不算低，有投保商業保險的她雖不必為費用費心，但還是想聽第二意見。後來在朋友的建議下，芳苓換了另一家醫院掛了B醫師的門診。B醫師的評估也是建議芳苓採達文西手術切除子宮，透過詳細的說明，不只讓芳苓充分了解手術內容，也感到很放心，於是決定由B醫師進行手術。

雖然是全子宮切除，不過，出血量少，手術時間也比一般手術來得短，只是切除的子宮比外帶的麵碗還要大，超出原先預期。最讓芳苓有感覺的是，原本超級怕痛的她，術後竟然不覺傷口疼痛，連止痛藥都沒吃。術後3日內即出院，出院在家休息5天，就返回工作崗位，同事都不覺她是幾天前才開過刀的患者。她說，「術後1週就自己開車去醫院回診，複診完還去逛百貨公司；術後1個月就開始去健身房運動」，復原速度之快，不是其他開過類似手術的同事所能想像。

芳苓認為，生病很可憐，若還要忍受術後的傷口疼痛，更是辛苦，她很慶幸有先進的技術，又適合自身的狀況，讓她能有不同以往的選擇，雖然要自費，但是很值得！不過，她提醒，要慎選經驗豐富且關心、重視病人需求的醫師，讓手術進行與術後恢復更加順利。 

認識‧最先進的微創手術

三軍總醫院婦產部主治醫師暨國防醫學院助理教授王毓淇表示，科技不斷進步，就像從飛鴿傳書，進步到電話，再升級為智慧型手機一樣，外科手術也不斷蛻變，18世紀興起的傳統手術一路發展，於1980年至1990年盛行微創手術，如今，達文西手術可說是「最先進的微創手術」。郭台銘曾說過，「未來機器人工業勝過汽車工業」，但他認為，「其實機器人時代已是現在進行式，運用在醫學領域當屬達文西手臂微創手術，三總是國內第一家引進全國第一台達文西手臂的醫院，自2004年起運用至今也超過10年了」。

簡單說，最明顯的差異是，過去進行手術的「執刀者」是外科醫師，現在則是由融合高科技電腦與靈活的機器手臂取代，由機器手臂上的仿真手腕手術器械進入患者體內，執行旋轉、抓取、捏夾、切除等動作，主刀的外科醫師不再是站在手術檯前的實際「執刀者」，而是坐在與手術檯有距離的控制台前，成為操縱機器手臂的「控制者」。 

比較‧與傳統手術的差異

王毓淇醫師指出，就患者而言，傳統手術的剖腹傷口約12至15公分，傷口大，不只會痛，還容易發生感染，因此，術後的復原時間長；若是採用達文西手術，僅需在病患身上切開3至4個大約1公分的小洞，讓不到1元硬幣大小的器械伸入病患體內進行手術，手術過程中可減少出血量，術後則因傷口不大，患者不會感覺那麼痛，也較不易有感染問題，無形中縮短了復原時間。 

他補充，從外科醫師的角度來看，達文西手術所提供的視野與穩定性，是傳統手術所望塵莫及，傳統開腹式手術的視野僅肉眼所見，有其限制；傳統腹腔鏡手術亦僅2D影像，而達文西系統配載3D HD高解析度鏡頭，呈現出放大10至12倍的影像，醫師坐在主控台上即能擁有無與倫比的視野，更能精準掌握病灶位置。

至於穩定度，即使外科醫師擁有一雙巧手，但面對長時間的手術，不免擔心有手顫的情形，「達文西系統直覺式的操控設計，聰明的用機械手臂突破人體的極限，提供醫師一雙永不疲倦的手」，面對長時間的手術，這雙手不只穩定與永不疲倦，而且靈敏精巧，王毓淇醫師表示，「拿著器械時，人體的手腕旋轉角度有限，但機械手臂可360度靈巧旋轉，配合3D影像進行人手無法觸及的狹小空間與精細手術動作，精確切除病灶，呈現更高更細膩的手術品質」，比起機械手臂的靈巧，腹腔鏡的器械則像石膏一般，無法運作自如。

運用範圍與發展趨勢

目前達文西手術運用的外科手術，涵蓋以下科別與疾病：

★耳鼻喉科：口腔癌、鼻腔手術、頭頸癌手術、甲狀腺切除手術。

★胸腔外科：食道重建、肺臟切除手術。

★心臟外科：人工心臟瓣膜置入手術、冠狀動脈繞道手術。

★一般外科：胃、肝臟、胰臟、脾臟、腸道切除手術。

★泌尿科：攝護腺、膀胱或腎上腺切除術、簡易腎臟腫瘤切除術、輸尿管重建手術。

至於婦科疾病，王毓淇醫師列舉如下：

‧良性腫瘤：肌瘤切除（保留子宮）、子宮全切除、子宮次全切除（保留子宮頸）、子宮動脈結紮術、卵巢瘤摘除術。

‧惡性腫瘤：卵巢癌減積手術、子宮內膜癌分期手術、子宮頸癌根除手術。他補充，「若是婦癌後期，擔心擴散範圍廣、肌瘤大，就不適用達文西手術。如果是良性卵巢瘤，保留卵巢剝除腫瘤即適用達文西手術，但卵巢癌則不建議」，因此，術前需要審慎評估。

其他：骨盆重建手術、輸卵管重接術。

與其他科別相比，婦科運用達文西手臂的適應症相對多，他以美國為例，「婦科手術案例數幾乎占達文西手術總量的一半，而此數量甚至超越了傳統腹腔鏡手術」，當然這或許與美國商業保險給付有關，但不可否認的，達文西手術的優勢：傷口小、失血少與恢復快，受到需要手術的患者重視，進而成為手術方式的最終選擇。

但國內則以泌尿科投入醫師人力最多，案例數自然也最多，婦科則緊追在後。王毓淇醫師指出，台灣雖自2004年引進，但初期的手術量並不多，2004年至2008年全台共584例，不過，從2009起，案例數逐年增加，每年增加幅度至少約三成，累計至2015年，共執行15,118例手術。雖然手術需要自費，但從增加幅度可看出民眾接受度愈來愈高，不少醫院也紛紛購進儀器，「目前國內共有29台，只要是醫學中心都有」。 

讓治療方式多一個選擇

不可否認，面對這項先進的自費手術，不少醫院用心為達文西手臂做了不少宣傳海報、立牌，此舉被前衛生署長楊志良在健保20週年研討會上，點名批評達文西手臂淪為賺錢工具，但王毓淇醫師認為，「手術方式的進步，對患者而言是多一項選擇，例如大型子宮肌瘤，除了腹腔鏡外，也可選擇達文西手術，病人有權以最好的武器預防大量出血的問題」。

從多一個治療的選擇為出發點，民眾思考是否需要達文西時，王毓淇醫師有以下提醒：

Q1.誰需要？

雖然治療方式是以適應症為認定標準，不過，是否選擇接受卻是人，有人只接受健保給付的治療，有人則願意自費接受更先進的治療，就看個人需求而定。王毓淇醫師說，「碰過患者是必須經常飛到各地開會的高階主管或忙碌的律師，也有照顧一家大小的家庭主婦，都是因為無法住院太久及沒太多時間等術後復原，因此選擇達文西手術；當然也有人是基於怕痛、擔心出血或想要傷口美觀的理由，全看患者在乎的是什麼」。當然，經濟狀況良好的患者，自費醫療不是問題，他提醒，「如果有買實支實付的商業保險，不妨先了解自身的保險額度，若給付額度能支付大部分的手術費用，則可考慮讓健保以外的自費項目成為治療的選擇之一」。 

Q2.找誰做？

王毓淇醫師表示，「達文西手臂只是手術工具，重要的還是操作醫師是否有足夠經驗，而患者是否願意信任醫師也不能忽略」，比起傳統手術，新的達文西手術往往需要更多的說明，畢竟手術有優勢，也可能有缺點，加上每個人的疾病狀況不同，醫師有必要讓患者充分了解相關狀況，否則很容易因費用不低，易讓人對手術結果有過高的期待，為避免實際結果與期待出現落差，他說，「術前應與患者充分溝通，告知可能發生的風險與併發症，相信醫師會為他做最好的處置」。是否需要聽取「第二意見」，王毓淇醫師認為，「多聽兩三位醫師的講法未嘗不可，幫助自己做更好的判斷」。 

Q3.費用多少？

健保不給付達文西手術，王毓淇醫師說，「患者需自費約15至25萬元，但每家醫院的經營成本不同，所以，實際費用會有所差異，術前可多比較」，可能同一位患者跑了三家醫院，問到三種價錢，並不足為奇，雖然比較費用是很實際的考量，但慎選信譽良好的醫院與醫師更是重要，畢竟經驗的累積堪稱「無價」。

他補充，累積豐富經驗的醫療團隊，必然建立SOP，「光是術前準備架設機器，從不熟練到熟練就需要時間的歷練，以三總為例，剛開始需要1小時，到現在約10分鐘即能開始進行手術，對患者來說，等待手術的時間攸關麻醉的時間與吸入量」。

執刀醫師的角色轉變

操控達文西手臂看似打電動，其實沒那麼輕鬆，王毓淇醫師說，「雙眼盯著影像，雙手藉由特殊指環控制機械手臂，雙腳則以踏板控制電燒的鑽頭」。雖不再實際以雙手拿著手術刀站在手術檯前開刀，但傳統手術的訓練就像基本功，「馬步蹲好，才能進階學習，並且學得好，若是少了扎實訓練，很容易在3D影像中迷路；或是遇到狀況超出術前評估時，必須從達文西手術轉為剖腹手術」。

他將達文西手臂比為「倚天劍、屠龍刀」，功夫好的人才能發揮武器的長處，三腳貓功夫的人拿著不過是廢鐵，一語道出箇中精妙。過去，外科醫師常會感嘆執刀歲月有限，如今，對經驗豐富的外科醫師而言，達文西手臂可說是延續手術生涯的最佳利器！

經常參加國際交流的王毓淇醫師，前不久參加兩岸四地400多名中青年醫師共同參與的上海微創菁英賽，以「達文西子宮全切除」奪得第三名，他說，「台灣的達文西手術品質真的不輸人，不過，韓國、日本的進步速度也很快」。就在大家看到各大醫院猛為達文西手術打廣告時，也不能忽視醫師所做的努力，從旅居國外的民眾寧願買機票回來接受達文西手術，就知道國內的手術品質好，費用相對國外又便宜甚多，「據美加回來的病人說，兩張美加來回機票加上手術費用，還是比在當地做便宜」。