剖腹產後可以自然產嗎？

認識剖腹產

剖腹產的歷史已有一、兩百年，是有手術以來最常見的手術之一。禾馨民權婦幼診所主治醫師薛雅蓮表示，在剖腹產術前會先評估孕媽咪的血液狀況、血紅素是否正常以及凝血功能等，大部分非緊急的手術會使用半身麻醉，而每個醫療院所的麻醉方式稍有不同，大致分為硬膜下麻醉與脊髓麻醉。手術前必須先空腹8小時再進行消毒、打點滴，並放置尿管將尿液排空，避免傷害到膀胱，接著剖腹取出寶寶，再把子宮肌肉層、腹膜層、肌肉層、筋膜層、皮下脂肪層及表皮一層層分別縫合起來。

傳統的剖腹產手術是直向切開腹部，垂直方向傷口張力較大，不利於傷口癒合。而現在的剖腹產會從腹部底下劃低位、橫向的開口，且儘量縮小傷口，除了比較美觀，減少傷口張力，且此處的肌肉最薄，有利於術後傷口癒合。相較於剖腹產，自然產雖然待產過程子宮劇烈、規則的收縮會讓很多媽媽無法忍受，會陰也有傷口，但會陰的傷口恢復較快，而剖腹產的腹部傷口疼痛，以及復原所需的時間較長。

常見的剖腹產原因

胎位不正

懷孕28週前，腹中的胎兒會隨著羊水的漂浮移動而改變位置，接近生產時（約32至37週），胎兒會順著子宮的形狀調整位置，胎頭向下靠近恥骨，此為順產的胎位。若是胎兒在接近預產期時，臀部在下、頭部在上，或是呈現橫躺於產道前的姿勢等，稱為胎位不正，可能需要剖腹產。

前置胎盤

正常的情況下，胎盤會黏著於子宮壁上，生產時，先娩出寶寶，再娩出胎盤。若是胎盤剛好附著於子宮頸開口處，就稱為前置胎盤。由於生產時，子宮頸會慢慢打開，如果胎盤位於子宮頸開口處，就會阻礙胎兒進入產道。再者，假如胎兒尚在母體內，還無法自主呼吸時，胎盤就已剝離，會造成胎兒缺氧、腦部病變，甚至死亡。且因胎盤與子宮相連之處的血流量非常豐富，因此，前置胎盤也會導致媽媽大量出血。

選擇性剖腹

有些媽媽因為不想經歷產痛、害怕在自然產過程中不順利，或想要替寶寶挑選「良辰吉時」而選擇剖腹。薛雅蓮醫師認為，準爸媽應儘量避免因為挑時辰而剖腹產，因為許多家長挑選的時間往往會是同一個時辰，但人力、空間有限，不可能無限制接受剖腹產的需求，每間醫療院所也都有自己的上限，即使能夠排到極限，醫療人員為了趕時辰，很多細節難以做到盡善盡美。

剖腹後的自然生產風險

美國國家衛生局曾做過大型的回溯性報告，在1999-2002年蒐集3萬個前胎剖腹產的媽媽中，有一半是後胎嘗試自然產，另一半則是後胎剖腹產。資料顯示，前者的子宮破裂機率較高，胎兒的腦部病變也較多。

子宮破裂

前胎剖腹產後自然產最危險、令產科醫師聞之色變的就是「子宮破裂」，機率大約小於1%。雖然機率很低，但是一發生就會有致命的危險。薛雅蓮醫師說明，所有傷口在癒合時會有疤痕組織，相較於周遭肌肉，會較無彈性。而通常子宮破裂都是在分娩時，因子宮劇烈收縮，沿著先前剖腹產的疤痕裂開。

有時生產過程中會施打無痛分娩，若媽媽出現非常劇烈且持續的疼痛，已超越無痛分娩的藥效時，就可能是發生子宮破裂。同時，胎兒心跳變弱、媽媽也會因出血而感到腹部脹痛、心悸、冒冷汗或造成肩胛的反射痛。若出血量太大，會導致媽媽休克，須儘快開刀將寶寶取出，並縫合子宮。由於子宮是個大量充血的器官，若是發生子宮破裂，胎兒也可能因為劇烈的子宮收縮，經由破裂的傷口從子宮腔掉入媽媽的腹腔內。

胎盤剝離

指胎盤與子宮分離，並未黏著於子宮壁。當子宮破裂後會持續劇烈收縮，此時胎盤會掉出來，但此時胎兒仍依賴胎盤供給氧氣、血液及養分，若發生胎盤剝離，可能導致胎兒死亡。即使來得及救治，也可能因為缺氧過久而造成腦部受損。

感染

發生子宮破裂時只能緊急開刀，任何的手術在沒有充分準備下進行，子宮或傷口感染的機率就很大，可能會發燒、腹痛等，影響傷口恢復。一般而言，輸血前也會將兩者血液做對比檢驗，確認安全才會進行輸血。雖然現在捐血前都會經過嚴格的檢查，但緊急輸血時還是有風險存在，例如：出現免疫反應或未知的感染等。

自然產的好處

通常只要寶寶與胎盤娩出，約產後三到五天會開始脹奶，無自然產、剖腹產之分。相較於剖腹產，自然產的媽媽恢復期短，產後可較順利進入哺乳過程。而剖腹產的媽媽必須忍受傷口的疼痛，學習哺餵寶寶會較為辛苦。再者，自然產寶寶的自主呼吸與肺部發育較佳，若是在沒有任何產兆下出生的剖腹產寶寶，即使是足月出生，較易有肺部與呼吸系統的問題。

嘗試自然產的風險評估與準備

現在所有的產房都應具備緊急開刀剖腹產的能力，而前胎剖腹產，後胎自然產的媽媽更要小心。通常醫師會事先告知生產的風險，也會提醒媽媽，若是產程中有任何狀況就會立刻進行剖腹產。美國婦產科醫學會強烈建議，生產的醫院或診所若是要讓媽媽嘗試剖腹產後自然產，必須要有能力做緊急剖腹產的人員調度與設備。

自然產必須經過一段辛苦與漫長的過程，因此，前胎剖腹產，後胎是否能自然產，最重要的因素在於媽媽的狀態、心理準備，以及對生產過程的了解。薛雅蓮醫師表示，其實這種情況在國內的比例不高，也要考量到前胎剖腹產的原因。統計資料指出，如果並非在緊急況下剖腹，如胎位不正，下一胎要嘗試自然產的成功率能高達九成。但若前胎是因為產程遲滯而剖腹，由於媽媽可能較無法忍受產痛或骨盆腔開口較小，胎兒不容易娩出，本身就不易自然產，後胎自然產的失敗率較高，可能最後還是會接受剖腹產。

有些媽媽到院待產時就已有產兆，可能子宮頸已開，子宮也順利收縮，此時嘗試自然產較容易成功。如果後胎是早產，胎兒較小，也會加速產程，順利自然產。先前曾經自然產過的媽媽也可以嘗試，例如：第一胎剖腹產，第二胎自然產，的三胎也可以試著自然產。或是第一胎自然產，第二胎剖腹，第三胎可以再次嘗試自然產。

哪些情況不適合自然產？

若沒有經歷過自然產，媽媽的產道就如同未生產過的女性，較容易發生產程遲滯等緊急狀況。雖然每個媽媽的骨盆腔開口都不一樣，但薛雅蓮醫師依然建議媽媽要注意胎兒的體重，儘量小於3,500公克以內。如果媽媽曾經動過直向開口的剖腹產手術，因為傷口的張力容易被撐開而破裂，再嘗試自然產之前，最好到先前生產的醫療院所確認切口走向與處理狀況。曾經動過子宮手術，且傷口位於子宮頂端的媽媽也因為癒合較差，子宮容易破裂，較不適合自然產。

家人支持與了解產兆

薛雅蓮醫師認為，家人必須給予媽媽支持與肯定，但要對生產有充分的了解，也建議媽媽避免過度養胎，使胎兒過大。產前須了解產兆，如規則宮縮（10分鐘2至3次，有規律且間隔會越來越短、強度漸增）、落紅與破水，若是持續強烈的疼痛就可能就是子宮破裂。手術過後的子宮壁會變薄，測量此處的厚度，若大於0.2公分，破裂的機率會降低一些。

也有大型研究建議，兩胎生產最好間隔18個月以上，剖腹產的子宮肌肉層也需要時間生長。若兩胎生產間隔18個月以上，子宮破裂的風險會降低很多，反之，風險則會增加三倍。薛雅連醫師也提醒後胎想嘗試自然產的媽咪，必須挑選設備完善，且能緊急應變的場所生產，以便隨時開刀剖腹。