自然產．會陰切不切？事前溝通以兼顧專業意見與個人感受

很多人一聽到「會陰切開」，就覺得可怕，其實生產時若不預先切開會陰，會陰也會裂開，而且傷口的裂法屬於不規則狀，縫合時，比起事先切開偏向直線的裂法，多少增加一些難度。育禾婦幼診所院長〈原三軍總醫院婦產部產科主任〉蘇河仰指出，目前根據WHO的統計，自然產進行會陰切開的比例有下降趨勢，約10%～25%，歐洲不切的比例低於美洲，亞洲的比例較高，其中又以南亞切開的比例較高。

會陰切開的作用

在自然產的產程中，究竟為何要切開會陰？蘇河仰醫師表示，會陰指的是陰道與肛門口之間的軟組織，分娩時，胎兒頭部經過產道至陰道口時，胎頭在產道進展的過程中，發生擠壓作用，使得會陰更加脆弱，會將會陰部撐開如薄紙一般，如果沒有保護措施，很容易因為產婦用力而發生裂傷的情形。

蘇河仰醫師指出，「70%～80%的頭胎產婦，會陰部會自然裂傷，會陰切開術就是為了防止會陰裂傷，而事先以外科剪刀切開會陰部的方法」，讓後續的裂開可順著肌肉紋理，以發揮保護作用；再者，當產程過久，產婦生產已耗盡力氣或寶寶出現胎兒窘迫的現象，藉由會陰切開術讓陰道口鬆開，有助產程進展順利。

他表示，「不妨把會陰當成黏土，黏土愈揉愈能延展成又薄又長的形狀，會陰也是如此，胎兒在陰道前進的過程中，就像揉黏土一樣，幾番進退，讓會陰逐漸變薄且撐開到可讓胎頭通過。但胎頭過快衝出易導致會陰受傷，此時，醫師會用手擋住頭，讓胎兒慢慢自產道出來。不過，若是產程拖太久，胎兒出現心跳不穩的狀況，就不能繼續等待會陰變薄了」。

本屬常規處置卻受質疑

蘇河仰醫師指出，根據文獻報告，全世界的會陰切開比例為9%～96%；美國約有2成至6成的產婦接受會陰切開術；在台灣，則幾乎是每位產婦在自然產時必做的步驟之一，「除非是胎兒體重不足2,000公克、早產兒或多胎次產婦」。會有此一差別，在於不同國家、不同醫院，以及不同的醫師處置而有比例上的不同。

然而，幾乎有如常規處置的會陰切開術，近年來，因為有些婦產科醫師對會陰切開術提出不同意見，「自然裂傷的產婦與施行會陰切開術的產婦比起來，嚴重會陰裂傷、肛門裂傷、產後出血、血腫、陰部疼痛、水腫與會陰傷口的感染率，在一些研究中似乎都比較低一些」，即使傳統認為切開術可以預防嚴重裂傷、減少骨盆鬆弛、預防胎兒受傷、減少產後疼痛等好處，其實在統計上也少了有力的證明，「簡單說，比起不剪，剪開沒有比較好」。數據會說話，也就令人對於原本有如常規處置的會陰切開術產生了質疑。不過，需要注意的是，這些報告與數據都是國外統計所得，未必適合台灣國情。蘇河仰醫師指出，「因西方人會陰長且有運動習慣，使肌肉延展度較佳；東方人的會陰較短，沒有運動習慣，肌肉彈性較差」。

臨床上，產婦對於自己是否要剪會陰的關心度卻不高，他根據自身經驗指出，「10位產婦才有一兩位會主動問，關心度還不如是否需要剃毛或灌腸」。

蘇河仰醫師補充，「通常初產婦需要剪會陰。在胎頭快出來前，先打局部麻藥，然後評估下一次用力就可娩出胎兒之前，剪開會陰」。至於經產婦，因留有先前裂開的軌跡，可不用剪會陰，而是透過會陰按摩，讓會陰變薄變長，方便胎兒娩出。

切不切各有優缺點

切或不切，各有優缺點，這又牽涉切開方式，會陰切開術有「正中切開法」與「斜切法」兩種方式，蘇河仰醫師一一說明：

正中會陰切開術（又稱「直切法」）

在會陰的正中位置切開，以避免胎兒的頭部娩出時，造成陰道傷口的撕裂傷。切開的長度不一定，須視會陰的長短及胎兒的大小而定，不過，通常切開的長度是會陰長度的三分之一到二分之一。優點在於容易縫合、傷口癒合較快（約7天）、出血量小，產婦比較不易覺得疼痛，甚至產後3、4天內，就不再覺得痛；缺點則是胎兒頭部若太大或會陰過短的產婦可能會裂到直腸，有可能在分娩的過程中，造成直腸裂傷的情形。

正中旁會陰切開術（又稱「斜切法」）

在會陰的右斜方或左斜方的位置切開，優點是生產時即使陰道裂傷，仍然可以避開直腸的部分，不會造成直腸裂傷的情形。他指出，「產檢時，醫師可從超音波，或在生產過程中（第二產程），胎兒尚未到陰道口時，從中判斷胎兒的胎頭是否過大，如有胎頭過大的情形，會陰較短、需要使用產鉗生產或臀位自然產等，臨時決定以斜切方式進行生產，以避免嚴重的會陰裂傷。只是斜切法的缺點是會破壞肌肉的紋理組織，不但在縫合時較為困難，也容易造成傷口腫脹、疤痕明顯，恢復較慢，產婦因而會感到傷口較為疼痛。

至於何時是施行會陰切開的時機？他指出，會陰部受胎頭擠壓而膨出，在胎頭先露部分約為直徑4公分，是進行會陰切開的最佳時機。在施行切開術之前，「若來得及，會打一點麻醉藥以局部麻醉，縫合時，可能再加一點藥」。

切不切影響縫合過程

整體而言，分娩時，切開會陰比未切開會陰所需的生產時間來得短，尤其是陣痛劇烈但胎頭無法出來時，或胎兒在產道時間過久的時候，都會造成胎兒窘迫現象，為避免出現胎兒窘迫，縮短產程對胎兒安全有所幫助。也因此，他個人對於會陰是否切開抱持開放態度，尊重產婦的選擇，但前提是「胎兒是安全的」，萬一胎兒的心跳不穩，「就無法由產婦選擇了」。

雖然從相關數據上，看不出切與不切有明顯差異，但真要說有何差異，就是縫合過程，隨著會陰裂傷的程度不一，縫合的難度與時間自然有所不同，蘇河仰醫師表示，「事先切開會陰的傷口較整齊，縫合難度不高；若傷口裂開的複雜度高，縫合勢必要花上較久的時間，曾有光縫會陰就歷時1小時，用了3、4條縫線」。或許有人好奇，若在教學醫院生產，「是由主治醫師縫合嗎？」曾任職教學醫院的蘇河仰醫師強調，「一定是由主治醫師縫合」。

由於自然的會陰裂傷之傷口無法縫得美觀，不僅需要更多時間縫合，甚至會因為傷口感染而併發產褥熱。蘇河仰醫師指出，台灣老一輩婦女大部分在家生產，因助產設備有限，自然會陰裂傷的情況明顯，許多婦女甚至沒有縫合，導致產後陰道鬆弛、感染，除影響性生活外，也是造成日後子宮膀胱脫垂，成為尿失禁的主要原因之一。

阿嬤的會陰不見了？

蘇河仰醫師分享臨床經驗，曾有一位阿嬤級的患者就醫，因為檢查後有所懷疑，於是自陰道取了切片送病理科化驗，化驗結果令人吃驚，讓病理科醫師特別與蘇河仰醫師連絡，竟然從陰道取出了原本應在肛門內的直腸組織，原來阿嬤當年先後生育3、4胎，會陰裂傷嚴重，沒有妥善處理，雖然隨著時間久遠，也會自然癒合，但會陰卻不見了，而使肛門與陰道連在一起，於是才會在陰道內取出直腸組織。

主動了解產科醫師的做法

關於產程中，是否要進行會陰切開術，蘇河仰醫師指出，歐洲建議需要切開的情況包括：產婦年紀大、胎兒的體重過重、頭過大或臉朝上（枕骨後位），若是胎心音有所變化，為了產婦與胎兒的安全，有切開會陰的必要；至於台灣目前狀況，「每位醫師都有自己的立場與做法，不少產科醫師持開放態度，在產婦清楚了解的狀況下可自主選擇」。

一般說來，只要孕媽咪在懷孕期間勤做骨盆底肌運動，增加肌肉的延展性，並在產程中得到專業協助，會陰自然撕裂的傷口就能減到最小，產後也容易復原；但若是缺乏專業指導，貿然讓胎兒直接通過產道，很可能就造成會陰過度撕裂，不但影響產程的進行，還會造成傷口縫合上的困難，甚至連尿道、肛門都會受傷，導致產後排尿、排便困難。但要注意的是，「不事先切開，會陰也會裂」。

他提醒，每位準媽咪都應該主動了解醫師在產程中採取的做法，以會陰切開為例，是將之視為常規或是選擇性，以做好心理準備。蘇河仰醫師建議，在後期產檢決定生產方式時，應主動詢問醫師對於「會陰切開術」的做法，並充分表達自己的意見，在尊重醫師專業立場與顧及自己生產感受的前提下，共同做出最好的決定。