自然產.會陰切不切?事前溝通以兼顧專業意見與個人感受

〈2019.12.02修正〉曾經,自然產的產婦在生產時,須面臨會陰切開的常規處置,如今,大多數的產婦可在安全無虞的狀況下,自主選擇切或不切。但切與不切又有何差別呢?



很多人一聽到「會陰切開」,就覺得可怕,其實生產時若不預先切開會陰,會陰也會裂開,而且傷口的裂法屬於不規則狀,縫合時,比起事先切開偏向直線的裂法,多少增加一些難度。育禾婦幼診所院長〈原三軍總醫院婦產部產科主任〉蘇河仰指出,目前根據WHO的統計,自然產進行會陰切開的比例有下降趨勢,約10%~25%,歐洲不切的比例低於美洲,亞洲的比例較高,其中又以南亞切開的比例較高。

會陰切開的作用

在自然產的產程中,究竟為何要切開會陰?蘇河仰醫師表示,會陰指的是陰道與肛門口之間的軟組織,分娩時,胎兒頭部經過產道至陰道口時,胎頭在產道進展的過程中,發生擠壓作用,使得會陰更加脆弱,會將會陰部撐開如薄紙一般,如果沒有保護措施,很容易因為產婦用力而發生裂傷的情形。

蘇河仰醫師指出,「70%~80%的頭胎產婦,會陰部會自然裂傷,會陰切開術就是為了防止會陰裂傷,而事先以外科剪刀切開會陰部的方法」,讓後續的裂開可順著肌肉紋理,以發揮保護作用;再者,當產程過久,產婦生產已耗盡力氣或寶寶出現胎兒窘迫的現象,藉由會陰切開術讓陰道口鬆開,有助產程進展順利。

【生產情報】自然產.會陰切不切?


他表示,「不妨把會陰當成黏土,黏土愈揉愈能延展成又薄又長的形狀,會陰也是如此,胎兒在陰道前進的過程中,就像揉黏土一樣,幾番進退,讓會陰逐漸變薄且撐開到可讓胎頭通過。但胎頭過快衝出易導致會陰受傷,此時,醫師會用手擋住頭,讓胎兒慢慢自產道出來。不過,若是產程拖太久,胎兒出現心跳不穩的狀況,就不能繼續等待會陰變薄了」。

本屬常規處置卻受質疑

蘇河仰醫師指出,根據文獻報告,全世界的會陰切開比例為9%~96%;美國約有2成至6成的產婦接受會陰切開術;在台灣,則幾乎是每位產婦在自然產時必做的步驟之一,「除非是胎兒體重不足2,000公克、早產兒或多胎次產婦」。會有此一差別,在於不同國家、不同醫院,以及不同的醫師處置而有比例上的不同。

然而,幾乎有如常規處置的會陰切開術,近年來,因為有些婦產科醫師對會陰切開術提出不同意見,「自然裂傷的產婦與施行會陰切開術的產婦比起來,嚴重會陰裂傷、肛門裂傷、產後出血、血腫、陰部疼痛、水腫與會陰傷口的感染率,在一些研究中似乎都比較低一些」,即使傳統認為切開術可以預防嚴重裂傷、減少骨盆鬆弛、預防胎兒受傷、減少產後疼痛等好處,其實在統計上也少了有力的證明,「簡單說,比起不剪,剪開沒有比較好」。數據會說話,也就令人對於原本有如常規處置的會陰切開術產生了質疑。不過,需要注意的是,這些報告與數據都是國外統計所得,未必適合台灣國情。蘇河仰醫師指出,「因西方人會陰長且有運動習慣,使肌肉延展度較佳;東方人的會陰較短,沒有運動習慣,肌肉彈性較差」。

臨床上,產婦對於自己是否要剪會陰的關心度卻不高,他根據自身經驗指出,「10位產婦才有一兩位會主動問,關心度還不如是否需要剃毛或灌腸」。

蘇河仰醫師補充,「通常初產婦需要剪會陰。在胎頭快出來前,先打局部麻藥,然後評估下一次用力就可娩出胎兒之前,剪開會陰」。至於經產婦,因留有先前裂開的軌跡,可不用剪會陰,而是透過會陰按摩,讓會陰變薄變長,方便胎兒娩出。

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切不切各有優缺點

切或不切,各有優缺點,這又牽涉切開方式,會陰切開術有「正中切開法」與「斜切法」兩種方式,蘇河仰醫師一一說明:

正中會陰切開術(又稱「直切法」)

在會陰的正中位置切開,以避免胎兒的頭部娩出時,造成陰道傷口的撕裂傷。切開的長度不一定,須視會陰的長短及胎兒的大小而定,不過,通常切開的長度是會陰長度的三分之一到二分之一。優點在於容易縫合、傷口癒合較快(約7天)、出血量小,產婦比較不易覺得疼痛,甚至產後3、4天內,就不再覺得痛;缺點則是胎兒頭部若太大或會陰過短的產婦可能會裂到直腸,有可能在分娩的過程中,造成直腸裂傷的情形。


正中旁會陰切開術(又稱「斜切法」)

在會陰的右斜方或左斜方的位置切開,優點是生產時即使陰道裂傷,仍然可以避開直腸的部分,不會造成直腸裂傷的情形。他指出,「產檢時,醫師可從超音波,或在生產過程中(第二產程),胎兒尚未到陰道口時,從中判斷胎兒的胎頭是否過大,如有胎頭過大的情形,會陰較短、需要使用產鉗生產或臀位自然產等,臨時決定以斜切方式進行生產,以避免嚴重的會陰裂傷。只是斜切法的缺點是會破壞肌肉的紋理組織,不但在縫合時較為困難,也容易造成傷口腫脹、疤痕明顯,恢復較慢,產婦因而會感到傷口較為疼痛。

至於何時是施行會陰切開的時機?他指出,會陰部受胎頭擠壓而膨出,在胎頭先露部分約為直徑4公分,是進行會陰切開的最佳時機。在施行切開術之前,「若來得及,會打一點麻醉藥以局部麻醉,縫合時,可能再加一點藥」。


切不切影響縫合過程

整體而言,分娩時,切開會陰比未切開會陰所需的生產時間來得短,尤其是陣痛劇烈但胎頭無法出來時,或胎兒在產道時間過久的時候,都會造成胎兒窘迫現象,為避免出現胎兒窘迫,縮短產程對胎兒安全有所幫助。也因此,他個人對於會陰是否切開抱持開放態度,尊重產婦的選擇,但前提是「胎兒是安全的」,萬一胎兒的心跳不穩,「就無法由產婦選擇了」。

雖然從相關數據上,看不出切與不切有明顯差異,但真要說有何差異,就是縫合過程,隨著會陰裂傷的程度不一,縫合的難度與時間自然有所不同,蘇河仰醫師表示,「事先切開會陰的傷口較整齊,縫合難度不高;若傷口裂開的複雜度高,縫合勢必要花上較久的時間,曾有光縫會陰就歷時1小時,用了3、4條縫線」。或許有人好奇,若在教學醫院生產,「是由主治醫師縫合嗎?」曾任職教學醫院的蘇河仰醫師強調,「一定是由主治醫師縫合」。

由於自然的會陰裂傷之傷口無法縫得美觀,不僅需要更多時間縫合,甚至會因為傷口感染而併發產褥熱。蘇河仰醫師指出,台灣老一輩婦女大部分在家生產,因助產設備有限,自然會陰裂傷的情況明顯,許多婦女甚至沒有縫合,導致產後陰道鬆弛、感染,除影響性生活外,也是造成日後子宮膀胱脫垂,成為尿失禁的主要原因之一。


阿嬤的會陰不見了?

蘇河仰醫師分享臨床經驗,曾有一位阿嬤級的患者就醫,因為檢查後有所懷疑,於是自陰道取了切片送病理科化驗,化驗結果令人吃驚,讓病理科醫師特別與蘇河仰醫師連絡,竟然從陰道取出了原本應在肛門內的直腸組織,原來阿嬤當年先後生育3、4胎,會陰裂傷嚴重,沒有妥善處理,雖然隨著時間久遠,也會自然癒合,但會陰卻不見了,而使肛門與陰道連在一起,於是才會在陰道內取出直腸組織。


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主動了解產科醫師的做法

關於產程中,是否要進行會陰切開術,蘇河仰醫師指出,歐洲建議需要切開的情況包括:產婦年紀大、胎兒的體重過重、頭過大或臉朝上(枕骨後位),若是胎心音有所變化,為了產婦與胎兒的安全,有切開會陰的必要;至於台灣目前狀況,「每位醫師都有自己的立場與做法,不少產科醫師持開放態度,在產婦清楚了解的狀況下可自主選擇」。

一般說來,只要孕媽咪在懷孕期間勤做骨盆底肌運動,增加肌肉的延展性,並在產程中得到專業協助,會陰自然撕裂的傷口就能減到最小,產後也容易復原;但若是缺乏專業指導,貿然讓胎兒直接通過產道,很可能就造成會陰過度撕裂,不但影響產程的進行,還會造成傷口縫合上的困難,甚至連尿道、肛門都會受傷,導致產後排尿、排便困難。但要注意的是,「不事先切開,會陰也會裂」。

他提醒,每位準媽咪都應該主動了解醫師在產程中採取的做法,以會陰切開為例,是將之視為常規或是選擇性,以做好心理準備。蘇河仰醫師建議,在後期產檢決定生產方式時,應主動詢問醫師對於「會陰切開術」的做法,並充分表達自己的意見,在尊重醫師專業立場與顧及自己生產感受的前提下,共同做出最好的決定。

文/李藹芬
採訪諮詢/育禾婦幼診所院長蘇河仰
協助拍攝/三軍總醫院產房

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