認識肩難產

俗話「頭過身就過」，臺安醫院助理教學副院長暨婦產科主治醫師周輝政表示，肩難產卻是「頭過身不過」，發生率約在0.25?1%，屬於產科的急症之一。

無法預測的意外

他解釋，產程中，當寶寶的頭已娩出，肩膀卻卡在媽媽的恥骨上方而無法順利出來，一般的應變方式是先娩出下（後）方的肩膀及手臂，再下拉娩出上方的肩膀；如果這樣做仍無法讓寶寶離開產道，這時就出了狀況，即為「肩難產」。
肩難產的意外無法預測，若不能即時處理，寶寶的臍帶會因受到擠壓而不能再繼續供應氧氣，很快地就會發生危險，輕者腦傷，重則有生命危險。即使應變得宜，順利拉出寶寶，寶寶的手部功能也會受到不同程度的傷害，周輝政醫師強調，「這種情況是誰都不願意見到的！」

Part1 原因篇

為何會發生？

胎兒體重的大小只是發生原因之一，周輝政醫師指出，「理論上，體重超過4,000公克的胎兒發生機率是比較高，可是一般產婦生出4,000公克以上的機會比較少；就總數而言，發生在4,000公克以下的寶寶的個案數還比 4, 000公克以上來的多」，換言之，體重輕的胎兒未必不會發生肩難產的情況，其實，4,000公克以下的寶寶才更難預測發生機率！
他解釋，就自然產而言，是否能順利生出寶寶，除了胎兒體重外，還與媽媽的骨盆腔大小、胎頭的角度、子宮收縮及推擠的力量與韻律等因素有關，周輝政醫師強調，「即使醫學再發達，生產仍是一段充滿變化的過程，無法預測會發生什麼事情，因此，存在一定的風險」，他舉臨床案例說明，有的產婦以自然產方式順利生下4,000公克的寶寶，也有的產婦生2,000多公克的寶寶卻發生了肩難產的意外。

可以預防嗎？

孕婦一定想問「可以預防嗎？」答案是「很難」，前文已提到生產的變數相當多，能事先測量的只有媽媽的骨盆大小和胎兒體重，但胎兒體重僅是預估值，相信一定有媽媽遇到「預估值與實際值有差距」的經驗，周輝政醫師說，通常預估胎兒體重有加減500公克的誤差，若碰到腹圍特別大或特別小的胎兒，就會影響預估值；而有的胎兒體重並不重，但頭圍特別大，這就容易影響產程的進行。
最常發生肩難產的情況是新生兒肩膀特別厚實，當產科醫師看著寶寶的頭鑽出骨盆與產道，肩膀卻卡著出不來，當下，就必須憑藉經驗盡可能在造成傷害程度最小的情況下，讓寶寶及時脫離產道，免於更大的傷害。由於胎兒肩膀的寬度幾乎無法測量，所以，也造成肩難產預測上的困難。

發生肩難產的高危險群

周輝政醫師指出，肩難產的發生無法事先預測，不過，產婦若具有下列危險因子，生產時，會有較高的機會發生肩難產：
‧ 胎兒過大：寶寶超過4,000公克，發生肩難產的機會大約是1.7％；若超過4,500公克，則肩難產的發生率將高達20％左右。
‧ 孕婦過重：尤其是超過80公斤。
‧ 以前曾經發生過肩難產：再度發生肩難產的機會大約是10％。
‧ 妊娠糖尿病：有妊娠糖尿病的產婦容易生下巨嬰，相對地，發生機會也較高。
‧ 使用中位產鉗。

Part2 處置篇

該如何面對？

對產科醫師而言，當然希望每一次的生產都是「母子均安」，而在面臨意外狀況時，周輝政醫師說，「盡量讓損傷程度降到最小」、「兩害相權取其輕」。

醫療團隊合作

他說，在大型醫院是由醫療團隊照顧產婦，以發生肩難產為例，若主治醫師有能力處理就直接處理，若經驗不足或現場人力不足，也有資深醫師及相關科別醫師立即支援；另外，還有醫護人員將產婦的情況及處置方式告知在產房外等候的親人，甚至讓親屬進產房了解狀況。周輝政醫師提到，現在不少先生會陪產婦進產房，就比較能了解當時狀況及醫師處置方式。

只是在肩難產狀況下出生的寶寶，每個人受到的處置狀況不一樣，結局也不同，怎樣才是當時最好的處理方式，各有人從不同角度切入，當產婦與醫師認知出現歧見時，往往也是醫療糾紛的開始。他感慨，面對實際上充滿風險的生產，部分產婦抱持著「絕對安全」的認知，只要有一點狀況，就認為是「醫療疏失」而走向法律途徑，周輝政醫師認為，這樣會讓有的產科醫師碰到高危險群的產婦時，乾脆請產婦另請高明以求自保，然而這也不是產婦所想見到的局面！

讓產婦事前了解生產風險

周輝政醫師說，產科醫師有必要讓孕婦充分知道生產的風險度（不過，他也說，有時講得太清楚又會讓有的孕婦嚇到），而孕婦應與產科醫師充分討論面臨風險時，可能發生的狀況及處置情形，必要時，孕婦可再詢問第二意見，然後評估自身的承受能力！他指出，孕婦難免會接收到來自各路人馬的意見，不過，他也提醒，「沒有人的狀況是一模一樣的，當然無法套用相同的處理方式」，最好選擇一位自己願意信任的產科醫師，在溝通無礙的情況下，認知思考他所提出的專業建議，小心謹慎做出最適合解決問題的方式！

Part3 個案分享篇

A醫師的親身經歷

這是一位資深婦產科醫師最近的親身經歷，對於發生肩難產的意外，他的心情既難過又沮喪，因此，就以「A醫師」稱呼吧。
這位孕婦在懷孕37週時，他已預估胎兒體重約有3,800公克，A醫師擔心胎兒過大不好生，請夫妻倆考慮提前催生，但那時剛好卡在農曆年前後，夫妻倆不想生隻「小老鼠」，決定等過完年再生。對此，A醫師無奈的說，「我給建議，人家不接受，又不能逼她來生」。

預期的意外竟無力避免

年假結束，A醫師沒看到這位孕婦來產檢，以為她到別的醫院生了，心想也好。不料，在孕婦39週又3天時，人出現了，A醫師預估胎兒體重已是4,300公克，他又建議孕婦可考慮剖腹產，但孕婦只說「再想想」。等孕婦再出現時，已是40週，她要求催生，A醫師深知這將是一項挑戰，絲毫不敢鬆懈，沒想到過程中真的發生「意外」──寶寶的肩膀卡在產道中。在情況危急下，經驗豐富的A醫師當下只能選擇折斷寶寶的左邊鎖骨，讓他順利離開產道，以避免缺氧危及寶寶的生命。最後，寶寶的體重確認是4,700公克。
令A醫師難過的是，如果孕婦能早點接受他的建議，多少能避開發生肩難產的風險，但這名孕婦卻有自己的堅持，沒能接受醫師的建議。如今發生這樣的事，A醫師也不知道寶寶的父母親事後會不會去投訴，而他也擔心，讓只知結果不知過程的其他人聽到，還以為「A醫師不專業」呢！

蓉蓉媽的真實告白

蓉蓉媽生第一胎是自然產，產程順利，因此，民國92年生第二胎時，仍由同一位診所醫師接生。當時，蓉蓉媽因某些原因本想剖腹產，但醫師預估胎兒體重是3,000公克以下，自然產應無問題。
但生產過程中，蓉蓉媽聽到醫師說「啊！慘了！」然後，雖知道蓉蓉出生了，體重3,550公克，但讓她奇怪的是為何沒停到孩子哭，想問話時，又因縫合會陰時打了麻醉藥而沉睡。醒來後，先生告訴她，護士只說「小朋友很正常」，也沒抱出來讓他看一眼；夫妻倆想看蓉蓉，護士卻以「天氣冷，寶寶要放在保溫箱」為由婉拒，於是他們去嬰兒室看睡在保溫箱的蓉蓉。
隔天，醫師要先生帶蓉蓉去馬偕醫院看骨科，還說「幫忙掛好號了」。一臉狐疑的他們照做，在途中，先生摸了摸蓉蓉的右手，發現怎麼軟軟的，到了馬偕就診後，才知道蓉蓉因為肩難產，造成頸椎三條大神經嚴重受損，讓右手無法舉起。

意外發生故意隱瞞

蓉蓉媽說，她了解生產有風險，讓她生氣的是醫師當下隱瞞事實，事後只送幾個小奶瓶就不聞不問，跟他理論時，推說是「蓉蓉媽體重超重」，完全忘記當時討論要剖腹或自然產時，強調自己經驗豐富的模樣。
但蓉蓉媽自知勢單力薄，捨法律訴訟而選擇調解，不過，過程中，醫師的態度始終高傲，直到蓉蓉媽因緣際會下，碰到一個同為該醫師在88年接生也是肩難產的病童，戳破了醫師「從沒碰過這樣的情況」的謊言，那名醫師為了日後名聲，改以主動態度尋求和解。蓉蓉媽說，另外一位病友碰到的醫師就顯得積極面對「錯誤」，除了主動致上和解金，也提供協助孩子就醫的資訊，反而讓病友心生感激。

積極復健‧改善情況

不看過去，只想未來的蓉蓉媽，從確認蓉蓉的情況後，就不斷尋找資訊，也在各大醫院徘徊，幾番波折終於讓蓉蓉順利接受手術，並展開長期復健，且效果還不錯，她說，「蓉蓉的童年都在醫院度過」，所經歷的痛苦讓蓉蓉變得早熟、貼心。如今6歲的蓉蓉，右手已可舉高90度，只是手指的精細動作仍不聽使喚，不過，讓她欣慰的是，長久以來，家人都以正向態度陪著蓉蓉，雖然右手功能有障礙，但蓉蓉的心理發展是一如正常小孩。
復健的路仍漫長辛苦，蓉蓉媽會繼續堅持下去，因為只要一不做，功能就會退化，而她也不想蓉蓉像另外一位病友May（化名），70幾年次出生的May，當時缺乏資源而沒有接受任何治療，二十來歲的她，一手正常，一手則有如baby的手軟軟的，沒有任何功能，沒有工作的她幾度想自殺結束生命。蓉蓉媽覺得，對於因肩難產造成傷害的孩子，政府是否該有更積極的照顧？

~原文刊載於2009年5月號《媽媽寶寶雜誌》