自體免疫疾病患者孕期「藥」這樣

國泰醫院婦產科主任蔡明松指出，自體免疫疾病有許多種類，每一種的致病機轉都不太一樣，懷孕後，對不一樣的自體免疫疾病又有不一樣的變化。有些會改善（如：類風溼性關節炎），有些則可能會惡化（如：紅斑性狼瘡）。他提醒，患者在懷孕時仍須在內科門診根據疾病狀況調整藥物，並建議必須於婦產科及內科門診定期追蹤，以利調整藥物及病情掌控。甚至某些自體免疫疾病（如：紅斑性狼瘡），最好要在疾病控制良好下再懷孕，否則較易會有妊娠併發症（如：早產、胎死腹中）。

由於自體免疫疾病種類多，蔡明松醫師以女性常見的自體免疫疾病，包括：抗磷脂質症候群、紅斑性狼瘡與乾癬，分述孕期用藥狀況，讓患有自體免疫疾病的孕媽咪了解，因應孕期，可透過調整藥物的方式，兼顧母體病情控制與胎兒健康，而不是自行停藥，讓自身與胎兒健康受到不良影響。

抗磷脂質症候群

抗磷脂質症候群（APS）主要表現有血栓、反覆流產、以及懷孕併發症（如：子癇前症），並且會出現血中抗磷脂抗體。臨床診斷標準為：

1.血管栓塞

至少一次的動脈、靜脈，或小血管栓塞。必須經過醫師證實血管在本身沒有發炎的狀況下產生栓塞。

2.曾有懷孕併發症

．至少一次10週以上的正常胎兒死亡。

．至少一次因為子癇╱子癇前症或是胎盤功能問題導致34週以下的胎兒早產。

．至少3次10週以內的胎兒連續流產，並已排除父母生理╱內分泌╱染色體異常。

而且，抗磷脂質症候群出現時，要考慮是否有合併其他自體免疫疾病的可能（如：紅斑性狼瘡有20%～50%合併抗磷脂質症候群）。

使用藥物狀況

1.如有合併其他自體免疫疾病或有抗磷脂質抗體的病患，都應該常規接受低劑量阿斯匹靈治療（Low-Dose Aspirin，現行台灣多使用100mg/day），而有合併紅斑性狼瘡的患者，應再加上每日200至400mg的Hydroxychloroquine（HCQ，俗稱「奎寧」）。

2.有抗磷脂質抗體但是過去沒有血栓、懷孕併發症的病人，不需要治療或使用低劑量阿斯匹靈治療。

3.對於有血栓病史的病患，應提供長期的抗凝血劑治療。可合併使用奎寧與降血脂藥物。

蔡明松醫師提醒，若使用長期抗凝血劑如常用的Clexane（肝素），如需要剖腹產須在剖腹產前至少12小時停藥；如需要接受緊急剖腹產時孕婦，應主動告知婦產科醫師有使用抗凝血劑之病史，以利萬全之準備。

 

全身紅斑性狼瘡

全身紅斑性狼瘡（SLE）好發族群為年輕適婚的女性。雖然全身紅斑性狼瘡的女性患者，受孕率和一般女性並沒多大差異，但卻會比其他一般正常孕婦面臨較高產科併發症的發生率，包括：習慣性流產、妊娠高血壓、子癇前症、子癇症、紅斑性狼瘡復發、胎兒發生早產、死產及周產期死亡等之病例。

若是合併有抗磷脂質症患者，則習慣性流產和胎死腹中的機率比一般人來得高，大約是 35%～59% 不等。紅斑性狼瘡的病人懷孕的胎兒流失（fetal loss）會比一般人高 2.5 倍，紅斑性狼瘡的病人懷孕的第一孕期胎兒流失率大約將近 50%，但是近年來有下降的情形。蔡明松醫師提醒，「所有在準備懷孕的患者應該要先檢測相關抗體和評估疾病的活動度。待病情穩定3至6個月後再懷孕比較好，在病情不穩定或大劑量藥物的治療下懷孕，約有6成機會使得病情惡化發生」。

使用藥物狀況

Prednisolone（類固醇製劑）為紅斑性狼瘡患者最常服用的藥物之一。在動物實驗中，大量的 Prednisolone 會造成子代兔唇和裂顎，但在人類則尚無此種報告。由於胎盤中會有一種酵素將之大部分解掉，故懷孕期間所吃的藥很少會通過胎盤。

至於奎寧，不僅有效且便宜，且在所有紅斑狼瘡治療中的藥物最不具副作用，臨床上常建議患者，即使病情穩定也應終身服用。除此之外，奎寧還有降血脂、抗血栓、增加骨質、降血糖等好處。目前已經有許多準備懷孕的婦女改用此藥來控制病情。

在服用Imuran（移護寧）和 Endoxan（癌德星）期間則最好暫時不要懷孕。理論上，懷孕前3個月時服用此類藥對胎兒會有傷害，但文獻上尚無此種報告；若在懷孕後期服用此藥，則會抑制胎兒生長，體重偏輕，這時可經由醫師決定是否停藥或換藥。還有一些藥物，如：治善錠（methotrexate, MTX），癌德星（cyclophosphamide, CYC），環孢靈素（Cyclosporine），Mycophenolate mofetil（藥物名）都有很高的致畸胎性，不宜在孕期中使用，且於懷孕前必須至少停用藥物3個月。

乾癬

蔡明松醫師表示，哺乳中的婦女應該避免以服用藥物的方式治療，因為目前並沒有長時間大規模的研究來證實其安全性。另外，哺乳中婦女的乳頭也應該避免使用外用藥物；如果乳頭上有乾癬病灶的話，可以先使用潤膚乳液。但嬰兒若接觸到有乾癬病灶的乳頭，並不會對嬰兒造成傷害。

使用藥物狀況

換言之，懷孕及哺乳中的乾癬患者，應該以外用方式當作治療的第一線選擇。針對孕期治療方式，他說明以下：

1.可以先由沒有副作用的潤膚乳液開始使用，如果效果不好，則可以考慮使用中低強度的外用類固醇，如果病患已懷孕4到9個月，則可以考慮使用高強度類固醇。

2.照光治療應該當作第二線的選擇；如果沒有窄波段的紫外線B光（Narrow Band UVB），則可以考慮寬波段的紫外線B光（Broad Band UVB）。

3.最後才考慮是否使用TNF抑制劑（生物製劑的一種）。

蔡明松醫師補充，目前已知有乾癬的懷孕婦女有較高的生產風險，包括：早產及先兆子癇（preeclampsia）；有嚴重程度乾癬的產婦較無乾癬的產婦有較高機會產出低體重的新生兒。

甲狀腺疾病

就甲狀腺疾病而言，女性也屬於高發生率族群，蔡明松醫師解釋，因為女性的生殖與荷爾蒙系統較為複雜，而甲狀腺是人體最大的內分泌腺體，所以甲狀腺功能正常與否，對女性的影響甚大。

他指出，在懷孕初期，由於絨毛膜性腺激素（β-Human chorionic gonadotropin，β-hCG）濃度增加，其類似甲狀腺促進素的功能，將會使孕婦呈現暫時性的甲狀腺機能亢進，可能造成心跳加快、疲累或妊娠劇烈嘔吐，一般而言，在懷孕5個月左右會自然改善，不需要特別治療。

但若是原本即有甲狀腺機能亢進或低下的問題，就不能輕鬆以對了，蔡明松醫師說明如下：

甲狀腺機能亢進

甲狀腺亢進的婦女在懷孕後的症狀可能更加明顯，如手抖、情緒煩躁、體重減輕、雙手顫抖、心悸、怕熱、心跳過快、眼球突出等，或是併發子癇前症，倘若控制不佳，可能併發甲狀腺風暴，造成心臟衰竭，是非常危險的狀態。對胎兒來說，可能會使胎兒體重較輕、生長遲滯、新生兒甲狀腺機能亢進，早產、流產的風險也較高。

甲狀腺機能低下

甲狀腺低下的婦女容易有排卵異常、不孕的問題，如果孕期控制不佳，則可能造成妊娠高血壓、胎盤早期剝離、產後出血等併發症，對胎兒則可能造成智力不足、流產、先天中樞神經系統異常等。

蔡明松醫師提醒，本身有甲狀腺疾病的婦女，應遵照內分泌科醫師指示服用藥物，並定期監測甲狀腺功能，將疾病控制妥當後再計畫懷孕，以減少併發症。

使用藥物狀況

目前於懷孕期間治療甲狀腺機能亢進之首選藥物為 PTU（propylthiouracil），雖然會穿過胎盤，但產生畸胎的機率極低，在母乳中的濃度也很低，孕期和哺乳期都可安心使用。而甲狀腺低下患者則是服用甲狀腺素，僅少許通過胎盤，在一般治療劑量下並不會對胎兒造成影響。另外，國外亦有使用Carbimazole，此種藥物有造成胎兒頭皮缺陷的疑慮。至於放射線碘會通過胎盤破壞胎兒的甲狀腺，造成胎兒先天性甲狀腺功能低下，懷孕期間並不建議使用。

蔡明松醫師指出，產後因甲狀腺機能亢進容易復發或再度加重情形，所以，必須配合專科醫師，定期追蹤甲狀腺功能，並適時調整藥物用量。