誰需要妊娠風險管理？

對大部分的孕婦來說，或許10次產檢再加一些自費產檢項目，就足以掌握胎兒的發育狀況，只等「瓜熟蒂落」的時刻到來。不過，有些人的求子路卻無法如此順遂，不是難以受孕，就是即使驗出兩條線，卻在不久後承受流產之痛，而且此狀況一再反覆出現。

固然透過進步的醫療科技，可幫助這些人如願懷孕，但在孕程中，這群人勢必不能像一般孕婦，依著產檢手冊的時間「按表操課」而已，為了讓自己與胎兒平平安安共處到順利分娩的那一刻，她們需要個人化的妊娠風險管理！

不等問題發生．而是先找出可能發生的問題

過去，對於「高危險妊娠」的定義是，孕婦在孕期因來自母體本身或在孕期中存在危及母胎健康、生命安全的任何情況，進而增加母體或胎兒之生產風險，包括妊娠糖尿病、妊娠高血壓、子癇前症、早產、胎兒生長遲緩、前置胎盤、多胞胎等狀況，即屬常見的「高危險妊娠」。

愛群妊娠風險管理中心副院長張平江指出，「這些狀況都是看到問題才處理，過去是以降低生產風險為妊娠風險管理的目標，如今，則是透過相關檢查事先找出可能造成狀況的疾病，以及早治療，這樣做，才更能符合預防的概念」。

而比起懷孕後出現狀況，需要被特別照顧的孕婦，還有兩大類族群也需要被關注，張平江醫師表示，「一種是懷孕就流產的族群，往往一再面臨流產的事實發生時，總以為自己漏了什麼檢查才會這樣，或是根本不知為何會這樣；另一種則是有慢性疾病而難以懷孕的族群，一旦懷孕，還得憂心是否要承受胎兒可能畸形的風險，畢竟這些問題都是可被預想的」。

他以抗磷脂抗體症候群（APS）的病人為例，本身平時沒有不適症狀，不過，因為很難受孕或反覆流產，經抽血檢查才知是抗磷脂抗體症候群所致，過往，這類有自體免疫異常的病人很難看到產科醫師，因為不是很難懷孕，就是一懷孕即流產，而與產科醫師無緣相見。然而隨著不孕症醫學的興起，讓這群人的狀況受到重視，「找出為什麼有問題，再從原始阻斷問題的發生，幫助她們懷孕」。

但張平江醫師強調，「懷孕不等於活產，慢性疾病易有不孕的風險，雖然可透過試管嬰兒（IVF）克服不孕的問題，但潛在的問題仍在」，也就是說，不孕症本身便是妊娠風險的危險因子之一。他提出一份數據佐證，這是以接近3,000例的試管嬰兒與自然受孕之懷孕風險相比，有高出20%的流產機率、高血壓為10%、早產為20%、剖腹產為30%，其他如：糖尿病、前置胎盤、早期破水，都比自然懷孕有更高的機會發生，即使是足月生產，寶寶體重較輕的發生率是自然受孕的3倍。

以往不孕症醫師多在孕婦確認心跳，懷胎10週後，會轉給產科醫師照顧，進行後續的產檢，不過，有時明明確認有心跳的胚胎，卻在11週後流掉，「這一段時間怎麼辦？」同時，對於自身濳在的風險因子感到擔憂，因此，若能把產檢的時間提早，並透過針對性的檢查定期追蹤，讓胚胎順利發育為胎兒，並一路安度孕期，直到分娩，正是妊娠風險管理的最終目的！

植入胚胎前．先進行胚胎著床前染色體篩檢

根據統計，當前每7對夫妻即有一對面臨不孕的問題，而從臨床研究顯示，胚胎染色體數目或結構異常經常是導致無法正常懷孕的重要因素之一。如果能在胚胎著床前，就先確認胚胎的染色體是正常的套數（Euploidy）才植入，即可大幅增加受孕機會，避免流產及生下不正常遺傳基因的小孩。胚胎著床前染色體篩檢（PGS）即是針對染色體進行檢查的一項技術。

善用評估工具掌握母胎狀況

張平江醫師表示，試管嬰兒是將好的精子打入好的卵子，在體外培養至第五天囊胚期，以切片的方式取一部分胚胎外胚層之細胞，接著進行染色體之分析。確認胚胎的染色體數目正常，再植入子宮內。為了讓著床機率提高，會先評估子宮內膜活性（ERA）找出最佳著床時間，以提高順利著床的機率！

為了讓這群好不容易懷上孕的孕婦，不致空歡喜一場，同時能夠持續懷孕到產下寶寶，張平江醫師指出，「可善用評估工具掌握母胎狀況，一是透過抽血化驗生化指標，二是在胎兒發育過程，以子宮血流與監測胎兒生長做為評估工具」。

他說，將胚胎植入子宮後，就開啟了胚胎與子宮的「交流對話」，血流與血管有如彼此的溝通管道，管道是否順暢？還是存在著阻力？為了讓胚胎順利成長發育，孕期會分泌10多種荷爾蒙，但是誰在協調掌管使之和諧運作？「這些都需要早期評估以掌握狀況，以克服慢性疾病對身體產生的影響」。

張平江醫師強調，「就1,000天的優生學的概念而言，針對慢性疾病、習慣性懷孕流失與不明原因胎死腹中等具有高風險的對象，將關注胎兒的生長發育狀況時程提早自受精開始，並不算早，即使前端沒有問題，也不代表之後沒有問題，唯有透過持續追蹤，方能全盤掌握狀況」。

期待有免疫問題的女性也可自然受孕

有免疫問題的女性難以受孕或容易流產，如今，有人工生殖科技的協助，讓原本無「子」望的夫妻有機會一圓夢想，張平江醫師說，「除了求助人工生殖外，也可接受相關治療，使身體處於平衡狀況，如此，依然有自然受孕的機會」！確認懷孕的同時，即開始進行血液生化檢測，好讓懷孕之路能繼續往前走。

兩項重要的指標數值

有別於自妊娠12週開始的一般產檢，張平江醫師將妊娠風險管理的相關檢查稱為「產檢中的產檢」，不只控管妊娠風險，也針對潛在因子所產生的狀況給予治療。關於檢查的時程，他建議，在一般常規產檢（妊娠12週）之前可分兩階段：

．植入胚胎至胎盤成形，約在妊娠8週之前為第一階段。

．約在12～14週之前為第二階段。

張平江醫師解釋，「懷孕會改變身體狀況，當胚胎植入子宮後，因應胚胎著床，子宮內膜會出現變化，慢慢形成胎盤，並透過螺旋動脈與胎盤交換物質，提供胎兒生產所需的養分與氧氣。為了協助胎兒順利在子宮內成長，兼具許多器官功能的胎盤，包括：肺臟、肝臟與腎臟的代謝功能、分泌黃體素與人類胎盤催乳素的內分泌功能，使得胎盤有如調節中樞一般重要，功能的好壞至關重大」。

正常狀況下，螺旋動脈擴張，阻力下降，才能讓更多的母血送到胎盤進行物質交換，若子宮螺旋動脈擴張不良，隨著懷孕週數的增加，將可能出現子癇前症的症狀；若自體免疫系統攻擊胎盤，胎盤為了阻擋攻擊將形成血栓。因此，主要可藉由掌握兩項數值，一是抽血監測血栓值，二是以超音波測量子宮動脈血流阻力，以了解胎盤功能是否正常運作。

他補充，血栓值有其特異性，卻非唯一追蹤的數值，若數值呈現上升結果，表示胎盤功能可能不足，可透過使用阿斯匹靈，奎寧或肝素等藥物改善；子宮動脈血流阻力則是在妊娠初期不同週數時，會出現一系列相對應的血流阻力變化，如果數值與趨勢呈現不一樣結果的話，就表示可能有問題」。此外，再搭配胎兒生長曲線（如：胎兒的頭臀徑、腹圍長度與大腿骨長度等），予以整體評估母胎健康。

監測血栓值到何時？

血栓值該監測到何時呢？張平江醫師指出，血栓值的監測時間點為7至8週、12週和20週。如血栓值偏高，使用阿斯匹靈，奎寧或肝素等藥物；但是數值低時，是否要繼續吃呢？則考驗著醫師的判斷。