走過夢魘.陪伴羊水栓塞產婦的22天

(2019.01.23更新)很多人都聽過「羊水栓塞」是產科急症,雖然發生機率很低,但只要一發生,卻很容易因為來不及處置,使得產婦面臨生死交關。因為一切來得太突然,而結果又往往很不幸,無法接受的家屬就此訴諸法律,產科醫師因此而醫糾纏身,所以,莫不視其為夢魘。只是當夢魘真實發生時,醫師必須毫無選擇地正面應戰……


軍人沒有選擇戰場的權利;醫師沒有選擇病人的權利!對於同時擁有兩種身分的三軍總醫院婦產部主治醫師劉勇良而言,去年2月假日值班,接了一通來自急診室的電話,讓他別無選擇的勇往直前,心情瞬間變得複雜,好多想法一時湧上心頭,情況緊急,他只能一邊想,一邊快步朝急診室走去接病人。


即將接手重症產婦

原來是急診室通知他,將從外院轉送來的是一位發生羊水栓塞的產婦。羊水栓塞,這個發生機率很少,從8千分之1到8萬分之1,甚至10萬分之1到10萬分之12的產科急症,始終不時地在產婦身邊打轉,劉勇良醫師表示,「從待產、生產到產後48小時都可能發生,所謂的發病『危險因子』並不特殊,無助預測誰會發生」。(推薦文章:難產‧早期社會產婦心中的痛

診斷是靠臨床症狀:突然的心肺衰竭、意識喪失、併發瀰漫性血管內凝血(DIC),且排除其他疾病後,幾乎就可確診為羊水栓塞,至於能否救得回來,他直言,「因為羊水栓塞的高死亡率,所以在發生的當下,很難告知此家屬此疾病不易救得回來的命運」,面對心急如焚的患者家屬想知道「為何變化如此快速?」「為何有些救得回來,有些救不回來?」等問題,臨床醫師一時也難以說明白。

劉勇良醫師聽同業於研討會中報告,國外的死亡率約20%至85%,國內約13%至86%,差異如此大的原因主要與診斷有關,有些是不易找到原因,如果又併發產後大出血的話,患者更是像洩了氣的皮球,存活機率更低……自己曾在住院醫師時有從旁協助過照顧這類病患的經驗,但即將要接手正徘徊在生死交關的重症病人,心情既忐忑又複雜。

劉勇良醫師道出他的複雜心情,「想到產婦才剛產下孩子,萬一就這麼走了,產婦的家庭要如何承擔這番遽變?沒媽的孩子要怎麼辦?」再來,這是從外院轉送過來的病人,「如果真的沒能救回,家屬怪的不會是自己,但上一位照顧的醫師會不會因此被告?」

現今,醫療環境的艱難、醫護人員的為難,早已非三言兩語所能說清,面對醫療同業的遭遇,只有將心比心,「畢竟羊水栓塞無法預測,不論轉過來的患者情況如何,都不妄下判斷,也不跟著批評,而是就當下狀況儘量處置」,當然,還有想到家人,「當時,本來計畫228連假要帶家人到遠一點的地方外宿,確定接下這個患者,勢必又要對妻女說抱歉……」。

不想產婦的家庭破碎,不願同業成為被告,也不要家人的犧牲白白付出,這所有的「不」,更加堅定了劉勇良醫師「一定要想盡辦法救回產婦」的意志。


診所醫師察覺異樣

劉勇良醫師說,產婦在診所自然產時,醫師即觀察到產婦的意識與血氧值出現了異樣,產後流出的血也變得暗紅,立刻繃緊神經,很快完成縫合,就近送到附近的區域醫院做進一步的處置。經評估為羊水栓塞,產婦一度心跳停止,進行ACLS(高級心臟救命術)、插上氣管內管、尿管,注射了升壓劑,呼吸靠呼吸機維持,還做了電腦斷層攝影,完成必要的處置後,再送往三總。

他說明對於心肺衰竭的急救處置:實施心臟按摩並注射升壓劑,加強了心臟的循環;至於吸不到空氣的肺,則插氣管內管接上呼吸機,直接打空氣幫助呼吸。

為了搶救生命,相信所有醫護人員必然盡力也儘速完成必要的處置,但家屬難免仍有「動作慢」的感覺,畢竟看到親人命在旦夕,即使一分鐘的等待,對他們而言卻有如萬年之久。不過,與發生羊水栓塞,來不及處置的個案相比,這位「來得及接受必要處置」的產婦或許可算幸運!


醫療團隊動員急救

劉勇良醫師跟急診室醫師會合後,一起在門口等產婦,正好救護車也抵達,正式接手產婦後,整個醫療團隊動員起來,即使是星期天,依舊如日常般運作,「聯絡了心臟內科和心臟外科,排除是產後的心肌病變、肺高壓、肺栓塞所造成心肺衰竭;本身婦產科團隊也確認無立即產後大出血的狀況;聯絡加護病房來收治處理,並請葉克膜團隊待命與評估是否需要使用葉克膜」。

確定是羊水栓塞後,啟動了治療計畫,葉克膜團隊初步評估產婦狀況算穩定,尚不需要裝葉克膜。相信很多人認為只要心肺功能不佳,裝上「葉醫師」就沒問題了,他補充,「裝不裝葉克膜需要評估適不適合裝,若出血狀況太嚴重,裝上葉克膜,反而讓病人更加危險」。

為了確保不再發生產後大出血,開始為產婦補輸血,「紅血球、新鮮的和冷凍的血漿,還有血小板一起輸,因為病人如同風中殘燭與快洩氣的氣球,如果再發生產後大出血,大概氣就洩光了,恐怕也很難挽回什麼」。究竟總共輸了多少血,劉勇良醫師說,「超過4,000c.c.」。

初步確認了產婦的生命徵象穩定後,就送到ICU(加護病房)。但於此同時,急診室其實還有讓劉勇良醫師牽掛的病人,「那是一位卵巢扭轉的患者,等著要進開刀房動手術,可是臨時出現這位命在旦夕的產婦,只能向她說明狀況並請她等一等了」,還好這位患者能體諒劉勇良醫師當下不得不「捨」她的決定,否則只怕又多一樁「病人不耐等候手術過久,大鬧急診室」的社會新聞。 


多科共照目標一致

產婦進到ICU後,由劉勇良醫師與ICU專責主治醫師共同照護。事實上,重症病患需要多科共照,因為問題太複雜了,「我們只是先做緊急需要的處置」。之後的問題一一浮現,如:肝功能指數上升、腎功能持續下降、全身插滿各式管路會遇到的細菌感染等等,在在需要各科的專科醫師協助。「在多科會診的共照會議上,大家建立了共識,一切處置以病人救治為優先結合實證醫學的證據,來設定了一致的目標」。

首先,希望產婦的血色素、血小板的數值能夠上升,改善瀰漫性血管內凝血的狀況。然後,要面對的是肝腎功能,「肝功能指數一直往上飆升,令人覺得壓力很大,唯有指數下降,功能變好,病人才有機會轉好;腎衰竭還可靠洗腎撐,卻也不能持續下降,腎臟科醫師一直在評估是否需要洗腎,每天問產婦是否有小便?有小便就能暫時不洗腎……至於肺積水的問題,礙於肺靜脈的壓力,脫水速度又不能太快,先使用利尿劑排水……漸漸地從X光片看到狀況有所改善,後來搭配洗腎2次,肺部也慢慢清了……」。

他說,「過程中,難免會有懷疑,例如:有沒有需要早一點洗腎?不過,相信腎臟科醫師的專業評估,病人的狀況還可以用藥物支撐」,畢竟洗腎也是有風險的!終於,產婦的肝功能有好轉跡象,「肝功能變好,可以說是成功的一半」,救回病人的沉重壓力似乎也少了一半。接著,腎功能也慢慢恢復,肺部雖然沒有積水,可是仍無法移除插管,「曾試著拔管,但又插了回去,拔管失敗,時間一久,很擔心感染肺炎」,擔心肺部感染讓原先少掉的壓力似乎又回來壓在肩上。

劉勇良醫師數了數這段時間參與共照的科別,包括:肝膽腸胃科、腎臟內科、過敏免疫風濕科、新陳代謝科、心臟內科、心臟外科、一般外科、胸腔內科、感染科和營養照護科等,大家發揮各自的專業,齊心照顧病人,讓他覺得自己不是孤單奮戰,也就更具信心應戰!「尤其腎臟內科的朱柏齡醫師每天都進ICU看產婦,很令人感動」。

身為主治醫師的他,更是儘可能每天早晚都去看產婦,雖然有研究醫師照顧,再向他報告狀況,「我要親眼看到才會放心,有時真的很忙,但只要人在醫院,至少會去看一次,若是在外出任務,也會隨時掌握狀況」。




打鎮靜劑配合治療

到底產婦要如何承受這麼多的醫療處置?劉勇良醫師說,「其實產婦還有意識,喊她有反應,但有些躁動,為了不讓她因意識不清而亂拔各個管路,也讓她的呼吸能配合呼吸機,不要有拮抗反應,所以,為她注射鎮靜劑,可以好好休息並配合治療」。

然而,這時候的產婦不只需要醫療,更需要家人的陪伴與支持,「家人每天進ICU探視兩次,當家人探視時,我們會暫停給藥,讓她知道家人來看她了。每次看到家屬握著她的手並輕喚名字,就期許自己一定要更努力,讓產婦可以早日回家」。

劉勇良醫師回憶,產婦2月19日進ICU,沉重的壓力就如影隨形,隨著病情變化,壓力也隨之起起伏伏,尤其歷經一次的拔管失敗,不知何時才能脫離呼吸機的控制,終於在第二次拔管試驗時,確定產婦總算能自主呼吸了。這時,開始評估是否可從ICU轉出?觀察兩天後,確定可轉出至普通病房,只是轉出前,產婦斷斷續續地發燒,仍令他無法放心。「感謝感染科醫師使用好的藥物,控制了感染狀況」,3月5日,產婦終於順利自ICU轉出。

看著撿回一條命的產婦離開ICU,「壓力一下就輕了好多」;3月13日,產婦坐著輪椅出院,劉勇良醫師才確認自己終於克服了這場被所有婦產科醫師視為夢魘的無情挑戰!

穩定軍心的舵手.朱柏齡醫師

因「每天都進ICU看產婦」讓劉勇良醫師感動的朱柏齡醫師,是三軍總醫院中暑防治中心主任暨腎臟科主治醫師,行醫三十餘年的他說,「對於所有會診的病人,本來就都會每天巡診。而且只要人在台北,每天早上7點就去巡房」。然而,這位產婦的確也令他印象深刻,「年輕人出現急症,又處於病危狀態,只要積極救治都有機會活下來,所以,更要盡力救治,讓他們好起來,迎接大好前程,像這位產婦還有家庭等著她回去照顧」。

身為腎臟科醫師,比任何人都了解洗腎的副作用,也清楚在不同的時間洗腎所產生的效果差異,過與不及都可能影響生命,因此,更在乎拿捏洗腎的關鍵時間。而時機的拿捏需要掌握諸多狀況,包括:用藥是否有影響腎功能,有的話要調整;充分掌握水分進出狀況,避免太多造成肺水腫,太少則會腎缺血,若再加上輸血,進出量又有所變化;是否有感染狀況,有感染的話,又是否用對抗生素;追蹤尿毒素、電解質的變化等,他強調,「腎臟是動態的變化,隨時要根據病情調整處置,何時開始洗腎,何時又要停止洗腎,每一次的決定都是一次考驗」。

就在朱柏齡醫師每天進ICU觀察3次,緊盯相關數據的情況下,產婦前後歷經了兩次洗腎,「看著她的腎功能慢慢回復,人也從昏迷到清醒,深深感到欣慰」。

這位相當資深的朱柏齡醫師,經驗豐富不言可喻,曾經主動參與八仙塵爆的治療會議,更義不容辭親上火線照顧有腎衰竭的塵爆患者,但他坦言「即使經驗豐富,也是第一次會診到這樣的病人」。

連資深如朱柏齡醫師,都是第一次參與救治羊水栓塞的產婦;年輕的劉勇良醫師又何嘗不是第一次;相信其他參與治療的各專科醫師,也可能都是第一次遇到如此棘手的個案。面對這位生命垂危的產婦,朱柏齡醫師語重心長地說,「任何急重症都在文獻中有『死亡率』的統計數字,可是不論病情如何嚴重,都不要放棄,就有機會不受死亡率的牽絆,畢竟每個病人的生命力不同,對治療反應也不一樣……」,他以行動展現了不放棄的決心,更用專業上的高經驗值為整個醫療團隊導航。

朱柏齡醫師以其專業拿捏洗腎與否的關鍵時刻,就像在一陣兵荒馬亂中,穩住了大局,然後,團隊成員步步為營地解決一個又一個的問題,終於讓產婦遠離死神的威脅,逐步向復原之路前進。曾經位居三總副院長的朱柏齡醫師,在這場與死神的拔河賽中,與年輕後輩一起奮戰22天,有了跟文獻的統計數字不一樣的結果,他盛讚是「團隊合作的力量讓治療有效果」!


多重壓力一一化解

照顧這位徘徊在鬼門關前的產婦前後22天,挑戰劉勇良醫師的不只是醫療專業,如何與產婦家屬保持良好的溝通,還有面對沉重壓力的心理調適能力!

他衷心感謝來自各科的團隊協助,發揮共照醫療的效果!身為負全責的主治醫師,難免承受的壓力最大,在守住自己的專業之餘,劉勇良醫師也想多知道一些其他專科醫師的想法、作法,「只要我有不懂或疑惑的地方,就一直打電話問其他科的醫師,還好大家都了解我是出自對病人的關心,不吝花時間提供專業協助」。當然,更多時候是與科內的住院醫師討論產婦病情,還有查文獻、資料庫,「畢竟教科書關於羊水栓塞的內容,相對於不斷更新的資料庫,顯得較為老舊,加上病例數不多,能參考的文獻也有限,更需要從專人整理過的臨床實驗報告找相關資料,並配合實證醫學,擬定治療計畫」。

關於醫病溝通,因產婦的先生是主要溝通對象,劉勇良醫師力求用對方懂的話語與之溝通,他讓先生知道,「雖然產婦狀況很危險,但醫療團隊會傾盡全力,請家屬給於病人身心靈上的支持,不要放棄希望」。由於現在講求「醫病共享決策」,因此,舉凡是否需要洗腎、能不能拔管?拔管後是否需要再插回去?是否給鎮靜劑?用藥狀況或有需要使用自費藥物等,都會與產婦先生溝通」。因為一切都講實證醫學,產婦先生也願意相信醫療團隊所做的處置,少了來自家屬的非理性想法干擾,讓劉勇良醫師與團隊更能依照計畫治療產婦。

談到這段時間承受的壓力,劉勇良醫師說,「醫療上有團隊的協助,化解治療的壓力;至於自己給的壓力,只能放在心裡,畢竟每天還要面對其他的病人、產婦,保持穩定的情緒很重要。因平常有跑步習慣,就藉著跑步與家庭的支持來釋放壓力」,沉重的壓力得到釋放,更在關關難過關關過的挑戰中,看到產婦的情況朝好轉之路前進。

最後,終於盼得皆大歡喜的美好結果,讓他先前所有的擔心都只是擔心!劉勇良醫師在fb寫著,「沒有醫療團隊做協助,無法成事的,也謝謝上天能聽到我的祈禱,能讓未來的主人翁能有媽媽的照顧!」 


醫學中心以治療重症為己任

走過這場夢魘,劉勇良醫師深刻體認到,「醫學中心就是治療重症的地方,尤其高危險妊娠,往往需要好多科的醫師共同合作照護,醫學中心有設備與人力上的優勢,可以同時運用這麼多科的專業能力治療病人!為了讓病人有機會存活,健保的規定只能先放一邊,該做什麼,就做什麼」。好奇這位產婦的健保給付申報,有沒有被剔退的項目呢?他說,「至今還沒有接到健保剔退的公文」,當然希望永遠不會接到這樣的公文。畢竟救回的不是只有產婦一人,還有一個家庭的幸福啊!

身為婦產科醫師,往往為了實現幫產婦接生的承諾,而讓與家人的約定跳票,劉勇良醫師也不例外,「常常對她們感到抱歉」,還好妻子與兩個懂事的女兒了解他的工作性質,不曾埋怨,而是默默支持。

即使228連假的國內旅遊無法成行,他還是抽空帶著妻女在住家附近的公園走走,此刻,更加體認到「家人在一起,就是一種幸福」的真義!劉勇良醫師說,當所有事情告一段落後,他又帶著妻女就近在內湖的公園散步,「沒辦法像其他人出國賞櫻,也未能看到盛開的榮景,就只有開到尾聲的櫻花可看,雖然稀疏,不過,看到陽光從枝枒間流洩而出,還是覺得開心」!

時至今日,羊水栓塞的發生原因仍未明,依舊是產婦和產科醫師的夢魘,在生死各半的機會中,所有參與救治的醫師必然使盡全力,爭取最大的生機!無論結局是否如人所願,都請不吝給醫護團隊鼓勵,因為跟老天爺搶人的事,只有醫護人員願意傾其所有心力為之,挺他們,才是最明智的選擇!

文╱李藹芬
採訪諮詢╱三軍總醫院婦產部主治醫師劉勇良‧三軍總醫院中暑防治中心主任暨腎臟科主治醫師朱柏齡

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