新生兒轉診外接服務.搶救小生命即刻行動

有些小生命降臨時,可能是早產或有重症疾病,狀況危急,不過,出生的醫療院所並未設有新生兒加護病房,因此必須轉送到有此設備的大型醫院,但該如何運送命在旦夕的寶寶呢?這時必須仰賴欲轉入醫院的專業醫護人員負責這段路程的運送作業,避免讓寶寶受到更大的傷害!

說起「新生兒轉診外接服務」,不得不提起馬偕兒童醫院的前身──馬偕醫院小兒科,於1981年首創此一服務。馬偕兒童醫院新生兒科主任張瑞幸表示,1976年,在當時黃富源主任的推動下,成立新生兒加護病房,最初只有7床。1981年配合新大樓啟用,正逢黃富源醫師、高信安醫師、許瓊心醫師及洪漢陽醫師等,陸續赴美研習新生兒照護學成歸國,不只對於新生兒,特別是早產兒的醫療,提供更完善的醫療照護,進而將新生兒加護病房擴增為31床的規模。
 

馬偕首創.改善新生兒緊急醫療品質

不只擴大病床數的規模,更因應新生兒轉診的重要性,建立了全天候外接轉診制度。張瑞幸醫師解釋,由於不是所有高危險新生兒都能在有新生兒科醫師和設有新生兒加護病房的醫院出生,因此,出生後必然需要轉診,「由外院轉入的這段路程該如何儘量維持寶寶穩定的生命徵象,是個大問題,連一般的救護車都無法處理這樣的問題,更不要說由爸爸抱著生命脆弱的寶寶自行搭計程車了。若能夠由專業人員處理,可儘量減少對寶寶造成傷害的可能」,於是醫院購置輸送型保溫箱,與開業婦產科聯絡,宣導新生兒醫療的新知識,建立了24小時新生兒轉診外接制度。
她指出,只要開業婦產科醫師有需要轉診的新生兒病例,可以直接打電話到馬偕新生兒加護病房提出申請。在執行任務的醫師未到達之前,也會視病人情況,在電話中先請婦產科醫師給予氧氣,保溫等初步的處置。期望經由轉診制度及與婦產科醫師的溝通,改善新生兒的緊急醫療並提升存活率。
 

轉送前.先穩定寶寶狀況

張瑞幸醫師進一步說明,「在台灣,新生兒轉診的一般做法,是以救護車加上輸送型保溫箱搭配醫護人員,以及攜帶必要的醫療器材與藥物執行任務,少部分的長途或離島轉診則需要由直升機運送」。
將高危險新生兒轉送到大醫院接受更專業的照護,無疑是希望爭取一線生機,不過,對於新生兒,特別是早產兒,轉送路程終究存在相當程度的風險,「原本就脆弱的孩子可能在路程中惡化、途中很難做進一步的醫療行為及急救,因此,轉送寶寶前,一定要做到先穩定寶寶的醫療狀況」,相關的穩定措施包括:
• 呼吸道的建立與維持。
• 建立良好的呼吸狀態。
• 維持循環狀態的穩定,且轉介者與接受的醫院及醫療人員須進行足夠且良好的溝通。
• 準備並給予適當的藥物及備齊所需的文件。
• 轉送的設備、環境及器材需備妥。
• 轉送前及轉送途中須維持病人水分、電解質及血糖的恆定。
• 為避免轉送途中發生嘔吐及吸入性肺炎的情形,必要時放置口胃管或鼻胃管引流減壓。

 

執行任務說明

張瑞幸醫師指出,負責執行外接的醫師資格通常是資深住院醫師或總醫師,而人力配置狀況則依寶寶狀況有所不同:
• 寶寶狀況還好的話,由醫師1人出勤。
• 寶寶病況較嚴重有需要住加護病房的疑慮時,由醫師1人搭配新生兒加護病房護理師1人共同出勤。
她表示,接到電話後,出勤醫師會立即連絡合約救護車出車,並準備輸送型保溫箱、備有所需藥品與插管急救管路的急救箱、呼吸器及氧氣、血氧飽和度監視器與甦醒球等醫療儀器,儘可能在20分鐘之內坐上救護車前往寶寶所在醫療院所。「每天都有專人檢查急救箱的用品是否齊備,隨時補充所需藥品,以備不時之需」。
張瑞幸醫師補充,「有的時候,寶寶狀況危在旦夕,出勤醫師就不等救護車,而是直接拎起急救箱先搭計程車出發,幫寶寶進行急救,之後再一起搭救護車回馬偕」。出勤醫師到達後,會先就寶寶活力、阿帕嘉分數幾分、呼吸心跳狀況、血氧飽和度情形等,了解寶寶的狀況,若需要急救,則依急救準則處理,確定寶寶處於穩定狀況,才會上車。
事實上,新生兒一旦發生危急情況,就需要馬上予以急救,避免因為幾分鐘的缺氧而導致終生的遺憾,因此,基層婦產科診所醫護人員需要具備心肺急救能力,「目前生產量大的婦產科診所,通常有兒科醫師駐診,不過,可能剛好未有兒科醫師值班,為應付突發狀況,偶爾會接到請兒科醫師到該診所產房支援的要求,曾經碰過妊娠30週來不及轉大醫院在診所生產,寶寶一出來就接受插管的處置」。
張瑞幸醫師表示,「一開始給予急救,讓有危險的寶寶雖然不在新生兒加護病房,仍可得到新生兒加護病房的照護品質,之後,接回醫院再繼續進行相關的急救醫療措施」。
 

轉診體系自行運作

很多設有新生兒加護病房的醫院會提供新生兒轉診外接服務,各家收費狀況不同,但由誰來決定要把寶寶送到哪家醫院呢?張瑞幸醫師表示,「當前台灣的新生兒轉診體系是屬於醫學中心、區域醫院與基層醫療院所的私下溝通協調與合作,彼此以電話自行聯絡溝通需求與安排轉診,轉送團隊的設立與運作由各醫學中心自行負責」。
簡單說,開業婦產科醫師若碰到需要將新生兒轉送到大醫院時,考慮的因素包括就近送、彼此溝通良好且有長期合作關係,雙方有互信基礎,「通常開業醫師會依自身人脈決定轉送醫院,例如曾在馬偕服務過的醫師,就會選擇把寶寶送到馬偕」。當然,有時也與家長的態度有關,「不過,父母在這時候往往慌了手腳,很少會表達要去哪家醫院,只希望孩子平安就好」。
張瑞幸醫師指出,相較台灣的新生兒轉診建立在各醫院彼此的默契,美日做法頗值得借鏡,藉由周產期轉診醫療網所提供的資訊,讓醫療人員明確知道針對寶寶狀況,適合接手的醫院哪家有床位,然後把寶寶送去。以美國為例,落實執行分級醫療與轉診制度,一家醫學中心負責周遭數家醫院的轉診,清清楚楚,不用擔心該把寶寶送哪裡才好,而且強調「母子不分離」,也就是寶寶若有狀況需要轉送時,會連同媽媽一起轉送到層級更高的醫院。
 

過程潛藏風險

雖然新生兒轉診外接服務看似方便,但張瑞幸醫師卻也憂心指出,「整個過程其實潛藏風險,因為整個轉診服務僅依賴醫院彼此長期建立的關係,不是有組織性的轉診網絡,健保並未給付,費用依各家醫療院所規定而有不同,轉送過程中萬一出了問題,權責歸屬難以釐清,不論是寶寶或醫護人員,都沒能受到應有的保障」。
她期待衛生主管機關能針對這部分多加關心並支持,並協助改善轉診的品質。

適時母體轉診.保障更多

救護車奔馳在馬路上,有風險;寶寶的狀況充滿變數,也有風險,無論再怎麼小心,轉送新生兒的路途終究存在著相當風險,令人憂心!張瑞幸醫師提醒,「懷孕婦女呈現高危險妊娠的狀態,使得周產期的問題威脅到產婦或胎兒的健康與安全,且須住院檢查監測及治療時,產前母體轉診是保障母子健康的必要措施」。
她強調,母體轉診的目的,是讓高危險妊娠的孕產婦與後續出生的新生兒得到專業的醫療照護,以保障母子健康。以超低體重早產兒為例,除了適時的剖腹產或許可減少腦部損傷改善預後,而且在三級醫療照護機構出生,會有適當的人力及設備,提供良好的新生兒急救與後續照顧,例如:及時的表面張力素治療早產兒的呼吸窘迫症候群。藉由這些適時且專業的處置,可提升早產兒的存活率,改善呼吸窘迫症候群及腦室出血等罹病率,甚至對於長期預後有所改善,如:減少神經發展遲緩及學習障礙等。
張瑞幸醫師根據加拿大婦產科醫學會建議指出,需進行產前母體轉診的狀況包括:早產、未達足月之早期破水、嚴重的妊娠高血壓或產生其他高血壓的合併症、產前出血、妊娠的合併症包括糖尿病、腎臟病,肝炎等,多胞胎、胎內生長遲滯、胎兒畸形、產程進展不良、胎位不正及母體受傷等。
她補充,「當然也有些狀況是母體轉診的禁忌,包括孕婦的狀況不穩定不適合進行轉診、胎兒狀況不穩定且隨時會急速惡化、胎兒很快就會出生、沒有經驗豐富的醫護人員陪同產婦轉診、天候太差造成轉診路況危險等,因此,母體轉診是需要高度專業判斷與執行的醫療任務」。
 

需醫界與民間共同重視

張瑞幸醫師指出,參考相關文獻研究母體轉診與新生兒轉送對新生兒預後的影響,可明顯看出包含以下差異:
• 有計畫性的母體轉診可降低極低體重早產兒腦室內出血發生率,並改善其短期預後。
• 極低出生體重早產兒或出生週數小於等於32週的早產兒,若在第三級醫院以外的地方出生,會增加其新生兒或出院前死亡率。
• 極低體重早產兒出生後的轉送,會增加這些早產兒腦室內出血的發生率與嚴重度。
她提醒,與其等早產兒出生後再被緊急轉送到三級醫療中心,建議適時母體轉診及早產孕婦的安胎,這樣做無非是希望提升早產兒的存活率並改善其預後,這項觀念與做法需要在醫界和民眾間繼續宣導,「畢竟母體相較於輸送型保溫箱,仍是較好的轉送早產兒媒介,產前母體轉診可使早產兒獲得較好的短期與長期預後」。尤其對早產兒進行急救與照護,需要專業的醫護人員操作,還有特殊設備輔助,若能在第一時間由專業醫護人員介入,相信可讓病情危急的新生兒受到更好的照護品質!
 

外接3胞胎或母體轉診 

張瑞幸醫師說,曾經接到某醫院來電要求去該院外接即將出生的3胞胎,其實當時妊娠28週的產婦雖有破水和宮縮,但還未生產,於是請該院將產婦轉診到馬偕,否則需要3台輸送型保溫箱與救護車,和3組醫護人員執行任務,工程浩大,而母體轉診則相對方便許多。最後,轉診來的產婦等了兩天才生產。


文╱李藹芬
採訪諮詢╱馬偕兒童醫院新生兒科主任張瑞幸

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