胎兒過大過小都煩惱

懷孕後,為了胎兒健康,孕媽咪無不關心怎麼吃,才能讓胎兒長得好。只是難免因為一些狀況,使胎兒體重出現了過重或過輕的問題,這樣的問題不僅困擾父母,也考驗醫師該如何做出對胎兒最適當的處置。

當胎兒過小時

若胎兒體重小於相同懷孕週數的胎兒體重分布生長曲線族群的10%,即稱為「小於實際週齡」。

原因

這時,先評估母體狀況,陳宜雍醫師表示,「如果媽媽本身較為瘦小,那麼胎兒的小是來自先天基因所致,只要活動力好,在子宮內有併發症的機會小,出生後的生長狀況多不錯!」換言之,這類胎兒小歸小,但並不等於「胎兒生長遲滯」。

當胎兒在子宮內未能達到預定週數的體重,又合併母體或胎盤的問題時,即稱為「胎兒生長遲滯」,他指出,「若為胎兒生長遲滯,可從臍帶血流不好、羊水過少與構造異常觀察,且出生後易有併發症」。

造成胎兒生長遲滯的原因

造成胎兒生長遲滯的原因來自以下3方面:

1.母體問題:包括:子癇前症、高血壓、心臟病、腎臟病、營養不良、酗酒、吸菸、吸毒等。

2.胎兒問題:包括:染色體異常、胎內感染、先天畸形、多胞胎、以及胰島素缺乏等。

3.胎盤問題:如:胎盤過小、發炎等,都會使胎兒無法透過胎盤得到足夠的氧氣及養分,而出現生長遲滯的狀況。

煩惱在於何時生產較好

陳宜雍醫師表示,「當胎兒有生長遲滯時,必須評估在子宮內狀況為何」,除了孕媽咪透過胎動感受胎兒的活動力外,產科醫師會以超音波與胎心音變化了解胎兒的活動力,由於胎兒生長遲滯造成胎死腹中的機會大增,為避免發生此一遺憾,必須考量週數以評估是否需要提早出生」。

他解釋,若是胎兒週數較大,後來才有胎兒生長遲滯的狀況時,產生的影響可能還好;但有些胎兒雖然妊娠週數還早,但在子宮內狀況不佳,不適合繼續待在子宮內,提早出來或許是對胎兒比較好的做法,例如:實際週數為27週,但胎兒大小只有21、22週,不到400公克,明顯不宜繼續待在子宮內,及早讓胎兒出來會是較好的處置。

「但碰到週數早、狀況又嚴重的胎兒,常常會陷於兩難的糾結中」,因為這與胎兒肺部是否成熟有關,期待胎兒肺部成熟的理想狀態是妊娠28週至32週,「呼吸問題可以少一點,所以,若小歸小,但還是有持續成長,就可續待在子宮中。

至於胎兒以何種方式出生?陳宜雍醫師表示,「看當時狀況而定,若是胎位正,可先採催生方式,讓胎兒自然娩出;如果已有胎兒窘迫的情況,就考慮用剖腹生產」。

改善建議

胎兒過小,是否有方式可改善呢?陳宜雍醫師指出,這要看造成的原因為何,若是問題出在孕媽咪營養狀況不佳,可從飲食控制做起,儘量做到均衡攝取各類營養素,甚至多吃一點營養價值高的食物,多少可追上一點體重。

若是問題出自胎盤功能不佳的話,就無法以飲食控制改善胎兒體重,他補充,「因胎盤功能不良,血管必須加壓運作,好讓胎兒得到養分與氧氣,提醒有子癇前症、妊娠高血壓問題的孕媽咪,要做好血壓的控制,讓血壓維持在高標:140〜150 mmHg(收縮壓)╱90〜100(舒張壓)mmHg,然而,血壓太高又容易讓母體面臨危險,為了母胎兒全,須適時取出胎兒以改善母體狀況」。


當胎兒過大時

相對胎兒過小,胎兒過大是指胎兒體重大於相同懷孕週數的胎兒體重分布生長曲線族群的10%。陳宜雍醫師表示,通常足月出生的寶寶,體重約2,500至3,999公克,4,000公克以上稱為「巨嬰」,國外的巨嬰體重則為4,500公克。

原因

常見胎兒過大的原因為「吸收好」,也可能是來自遺傳,當父母身材高大或肥胖,很可能導致胎兒過大,只要沒有羊水偏少且胎位正常的話,就不用擔心。陳宜雍醫師指出,如孕媽咪有妊娠糖尿病,很容易讓胎兒過胖。另外,也有一些少見疾病容易使胎兒過大。


煩惱在於生產時

陳宜雍醫師說,「比起胎兒過小出現的併發症,胎兒過大的問題比較小,所存在的問題多發生在生產時」,若為自然產,容易出現難產或肩難產、產道裂傷;剖腹則有因脂肪層厚使傷口處理較為費時、傷口感染機會大而影響癒合等狀況,至於因子宮收縮不良而引起產後大出血,則是自然產與剖腹產都可能遇到的問題。

若是母體有妊娠糖尿病又生下巨嬰的話,新生兒發生低血糖及低血鈣的機會較高,「出生後必須監測血糖,再根據病嬰之症狀及血糖數值做適當的處置」。

為了避免胎兒過大而增加自然產的難度,陳宜雍醫師指出,「可事先評估胎兒狀況與孕媽咪的子宮頸成熟度,視情況考慮於38、39週進行催生,讓事後的處置變得相對單純」。畢竟面對週數足、體重大的胎兒,如何避免難產、肩難產或胎兒窘迫等狀況發生,確實讓產科醫師承受相當大的壓力。


生產方式有討論空間

臨床上,遇到超音波估計胎兒體重3,900公克逼近4,000公克時,產科醫師多會詢問孕媽咪對於生產方式的意願,事先取得共識,他解釋,「產前預估胎兒體重超過4,000公克,實際約只有3~4成真正超過4,000公克,超過4,000公克符合健保給付的剖腹產適應症標準,如未超過4,000公克,還要看產婦是否有內科合併症其他適應症,有的話,健保付,沒有就須自費」。

陳宜雍醫師補充,「雖然胎兒較大,卻未必表示選擇自然產一定就生不下來,但產程可能要耗上多一點的時間,也可能要承受產道有較大的裂傷,如果產婦不想為這些問題擔心,或許願意選擇自費剖腹產,當然,究竟用哪種方式生產有許多討論的空間,需要醫病雙方在產前充分溝通,共同做出適合的決定」。他以不同胎次面臨胎兒過大的狀況分析:

‧若是第一胎相對大,剖腹的機會大,但之後如要再生第二胎、第三胎,發生前置胎盤或植入性胎盤的機會也相對大,產後出血的機會也大,這與前一胎剖腹產有關係。

‧如第二胎以上面臨胎兒過大的話,催生比較容易成功,自然產生不下來的機會也較小。不過,最後仍須要視當時狀況而定。



文/李藹芬
採訪諮詢/馬偕醫院婦產部主治醫師陳宜雍

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