「雖千萬人吾往矣」!不為掌聲,願求醫病和諧!

隨著醫學科技的進步,大大提升人類對抗疾病的能耐,甚至延長人類的生命,但也帶來許多值得省思的問題,例如,政府的醫療政策是否隨時代的演進而調整;醫病之間的關係是否更加和諧?在在都值得大家的關心與探討。

以醫病關係而言,近年來,隨著媒體的大肆報導,感覺醫療糾紛好像層出不窮,先不探究發生率增加了多少,但每次發生醫療糾紛時,總讓人感嘆,未來是否可以避免這種事情一再發生呢?深究醫療糾紛發生的相關原因,可能和下述情境有關:

  1. 醫病互不信任:醫師不願意表示遺憾與同情遭遇,怕因此會被認為是「承認犯錯」。病人則認為是「醫醫相護」──從病例竄改到調解偏坦,甚至醫事審議徇私──病人及其家屬都充滿質疑。
  2. 病人的心情問題:是一場誤會?還是醫師疏失、過錯?病人一方的反應是,「醫師都會說『我已經做了適當處置,更何況,醫療充滿許多不確定性』!」但病人真正的想法卻是「會不會是醫師的『錯誤處置』而引起醫療偒害!」
  3. 醫療體制、系統與環境造成的問題:例如,醫護人員工作時間太長、沒有合理的報償與待遇,造成醫護人員出走;醫院緊縮病床;急診壅塞;從掛號、看診到領藥都是等!等!等!

 從以下真實案例分別探討病人、家屬及醫護人員在面對醫療糾紛時的心路歷程,同時,也採訪長期投入促進醫病和諧,培育溝通關懷員的「陳忠純紀念促進醫病關係教育公益信託」的陳永綺、李詩應二位關鍵創辦人,暢談一路走來的艱辛與成果,期透過各方的努力,讓台灣的醫病關係真正邁向和諧之路!

兒科就醫

固定醫師看診‧落實家醫科制度‧守護兒童健康

「孩子明明是腸胃不舒服,怎麼死了,才告訴我們是心肌炎?」

「不過就是感冒而已,為什麼會變得這麼嚴重,還要住加護病房?」

「孩子變成這樣,一定是醫師誤診……」

面對孩子小病變重病,甚至突如其來的死亡,父母的心中必然有千百個疑問,然而,父母其實忽略了一件事……就以這個案例來說吧!曾有一名12歲女童因為連日的腹痛及呼吸困難,於某日晚上7點送醫,被醫師診斷為「胃炎」,並收住院,卻在隔天凌晨4點突然呼吸不順、四肢冰冷,家屬表示:當時有向護理人員反應女童狀況,不過,並未立即予以處理,後來雖經急救,只是女童已回天乏術;而醫師則在事後改口「女童疑為心肌炎」。因女童家長與主治醫師各執一詞,後來則交由醫療爭議審議委員會作司法鑑定。

雖然整件事並無法從短短一則新聞報導了解實際原委,然而,對於「胃炎變成心肌炎」可能充滿「怎麼會這樣」的疑問,但當父母對「病程變化」有所了解後,在照顧生病的孩子時,相信可減少與醫師溝通的困擾。

病程中的病徵變化是一段動態過程

振興醫院小兒科主任級醫師喻永生表示,「每種疾病都有『病程』,從潛伏、發病到痊癒一定要經歷過一段時間,而『病徵的變化』是動態的過程,從初期到中期、晚期的病徵都不同,兒科病人的變化尤其大」。

疾病初期,病菌潛伏在體內時,多半還沒有明顯症狀。最初之症狀常只是發燒。當孩子出現發燒情形,父母多會很快帶去就醫,疾病過程中可能不只看一次,而且不只看一位醫師,喻永生醫師指出,「不同的醫師所看到的狀況不盡相同,這會影響該醫師當時之診斷」。

第一次就醫:除了發燒外,但其他症狀還不明顯,面對種種會引起發燒的疾病,一時之間,醫師還真的無法鑑別到底是哪一種疾病讓孩子發燒,這時的處置多是開立退燒藥讓孩子服用,減緩發燒所帶來的不適與退燒,同時告知接下來多種可能會出現的變化及症狀。

第二次就醫:因為出現了明顯的症狀,如咳嗽、流鼻水等症狀,且檢驗了尿液,醫師就可排除泌尿道感染,而判斷是呼吸道感染,並給予緩解症狀的藥物。

第三次就醫:看著孩子退燒了,以為病況好轉了,卻又覺得孩子怪怪的,如精神狀況不好,沒有活力,食欲也不好,因為不放心而帶著孩子再次就診,醫師聽診時,聽到肺部有囉音,懷疑出現肺炎的併發症,於是安排孩子接受X光檢查,確認了呼吸道感染引起了肺炎併發症,必須收住院且以抗生素進行治療。

喻永生醫師表示,「整個病程有著階段性的變化,每一次父母帶去就診時,醫師所看到的狀況並不相同,因而有著不一樣的診斷結果,如果依照父母的就醫習慣──這一家的藥沒效,再換一家看,那麼,前後三位醫師所看到的狀況各不相同,診斷結果與處置方式當然不一樣,千萬不能用第三次醫師的診斷結果去質疑前兩位醫師是否『誤診』,因為前兩位醫師的確沒有看到併發症的症狀」。

喻永生醫師強調,「每一次的診斷都是以當時的情形做診斷,並給予最好的處置方式」,如果這三次就醫都讓同一位醫師看診,醫師可全盤掌握孩子的病程變化,除了開立適合的藥物外,還會提醒父母怎麼照顧、觀察孩子的狀況,萬一有什麼狀況時必須回診或是轉診到大醫院,以把握黃金治療時間。

其實多數兒科醫師在看診時都會叮嚀父母,「孩子可能會出現什麼狀況,這時應該怎麼做?」只不過父母有時疏忽這一段提醒,只要孩子一有狀況,一邊埋怨前一位醫師開的藥沒效,一邊再找另外一家醫院看診,以致造成對前一位醫師的「誤解」。

病程變化快‧併發症有時超乎想像

喻永生醫師說,「孩子的病程變化有時真的很快,曾看過感染腸病毒71型的孩子,早上因腸胃炎的症狀來掛急診,到下午就因心臟無力而休克住進加護病房」,他補充,「因此,從胃炎演變為心肌炎並非不可能,隨著菌毒侵襲的程度加深進而加重病情變化」。

他強調,不要小看感冒,有時所引發的併發症之嚴重超乎你我的想像!像類流感病毒會侵犯心臟肌肉而發炎,但初期跟一般感冒症狀無異,之後,感冒症狀消失,才出現心臟的症狀,如果延誤了就醫時機,可能導致肺積水、心肌擴大,進而因心臟衰竭致死。喻永生醫師表示,「專業的兒科醫師在診斷孩子的病情時,不只看眼前,還要設想可能的病情變化;也不是頭痛看頭、腳痛看腳,而是需要進行整體評估,有能力區分大病或小病,從孩子的種種症狀看出可能潛在的問題,並提前予以防範。」

喻永生醫師指出,在整個病程中,醫師的任務有:

1.開立適當的藥物治療臆測的疾病及減緩不適。

2.追蹤病程,避免病情走上惡化之路。

3.萬一病情出現惡化,給予正確的處理。

但他也提醒,「醫療不是單方面的問題,80%~90%的病程可在預期之中,20%~30%則有意料之外的變化」,而這些變化不只是靠醫師的解說,更需要生活中父母照顧時的仔細觀察,以掌握就醫的時機,並提供醫師正確診斷時的「線索」。

保障寶寶就醫品質的訣竅

既然兒科疾病診斷不易,那麼,父母應該如何為寶寶爭取更多的就醫品質呢?喻永生醫師提出以下建議:

訣竅1  就醫‧固定讓一位信任的兒科醫師看診

避免看診醫師只針對眼前狀況給予片面的診斷,喻永生醫師建議,父母最好尋找一位值得信賴的兒科醫師固定幫孩子看診,並於病程中由同一醫師追蹤,甚至將這位兒科醫師當成為隨時可提供健康諮詢的「家庭醫師」。

這樣不只掌握孩子的生長狀況,在孩子生病時,由於了解孩子的生理狀況,更有利於掌握病情變化而做出正確判斷,若需要進一步的診治時,此位醫師也能提供父母最適當的轉診建議及協助。

訣竅2 等待‧多數疾病待病程結束後即可痊癒

一旦嬰幼兒生病,無論父母再怎麼心急,都要等病程結束,病才算過去。有些疾病不需使用藥物,憑藉自身的免疫力正常運作,也會自然痊癒,需要的只是時間。

不過,喻永生醫師語帶感慨地指出,「現代父母多要上班,生病的孩子常被建議在家休養無法送去托育機構,這時,誰來照顧孩子就變得很棘手。為了解決這個問題,父母都希望病可以早點好,醫師可以『藥開好一點』快速解決孩子的病況,如此可能不只是讓孩子吃很多藥,更存在『小病用重藥』的問題」。

此外,孩子的健康狀況還未趨於穩定,要上班的父母若急於把孩子送到托育機構,將容易出現二次感染的問題;醫師建議門診追蹤時,家長可能自覺孩子沒事就不再回診,萬一出現併發症,可能錯失治療黃金時間。這些狀況都將對孩子的復元速度有所影響。因此,父母若能多一點耐心陪伴孩子走過整個病程,對孩子的健康就是一種保障。

產科就醫

親愛的寶弟,媽媽一定要努力把你生回來!

五年了,小芸心裡還是有愧疚,覺得自己沒有保護好孩子,讓他在即將出生前離開人世,而這件事,是小芸一輩子難以抹滅的記憶……

婷婷是小芸的第一個孩子,每每看到她玩芭比娃娃時自言自語的模樣,總是會讓小芸漾起再生一胎的念頭,無奈小芸和老公努力了好幾年,卻總是沒消沒息,終於,在婷婷幼兒園畢業的那一年,小芸順利懷上寶弟,而全家人也沉浸在迎接新生命的喜悅中。

懷孕滿36週,小芸在此次產檢時得知肚子裡的寶弟有輕微臍帶繞頸現象,讓她非常緊張害怕,但婦產科醫師告知這是常見現象,要小芸隨時注意胎動,如果發現異常就要到診所來檢查。回家後,小芸時時刻刻仔細記錄胎動變化,在產檢回家後的第二天早上,小芸突然覺得胎動變少,於是趕緊到診所檢查,沒想到醫師的答案卻是已經「胎死腹中」。

得知這個噩耗,小芸和老公兩人呆坐著,不知道該如何處理,他們無法理解,為什麼前兩天產檢時還一切正常的孩子,今天卻被宣告胎死腹中?面臨情緒崩潰之際,小芸只有趕緊通知姐姐前來協助。小芸姐姐趕到診所,看到小芸滿臉淚痕無助地躺在待產室等待催生,立刻告知醫院要進行剖腹,不要再讓小芸經歷長時間催生,最後面對的卻仍然是一個死胎。完成剖腹手術後,小芸被推進病房,病房的隔壁就是嬰兒室,此起彼落的嬰兒哭聲,讓小芸只有不斷落淚,責怪自己,也責怪醫師。

不知找誰諮詢與協助

小芸和家人都無法理解,為什麼之前產檢狀況一切正常的寶弟,卻會在第36週產檢兩天後宣告死亡,與診所溝通時,一開始是由護理師進行解說,後來主治醫師也來說明臍帶繞頸是胎死腹中很常見的原因,但對小芸和家人來說,寶弟是一個生命,他已經是家裡的一份子,卻無法與家人見到面就離開了!於是,在悲痛與憤怒雙重情緒糾纏下,小芸和家人計畫提告,就是想要為寶弟爭一口氣。

與診所來來回回的溝通,小芸心裡單純只想要釐清原因,但面對手術後身體調養與寶弟喪葬事宜,又讓小芸一家人無力到很想放棄。醫師以醫學角度的說法是「臍帶繞頸並沒有百分之百可以平安出生,這是醫學界常見的事,全台灣也有很多案例」,但是對於小芸來說,寶弟就是自己身體的一部分,沒有好好照顧寶弟,讓他平安出生,就是媽媽的錯。

經過幾番思索,最終,小芸還是沒有走上訴訟這條路,因為,她覺得自己已經精疲力盡,面對寶弟生命的消逝與家人的關心,她只想好好休息,然後再努力把寶弟生回來。

儘管五年過去了,小芸仍然不願意再談那段身心俱疲的時光,小芸姐姐陪伴小芸一路走來,深深感嘆當時完全找不到可諮詢的對象,也沒有相關支持團體,面對家人悲痛情緒和處理後續喪葬事宜,在身心雙重打擊下,真的讓她們疲於奔命,這樣的心靈創傷,如果沒有家人陪同一起走過,她無法想像,一個人獨自面對時會是怎麼樣的過程?而之後又會是什麼樣的結果?

陳忠純公益信託組織致力促進醫病和諧

醫病關係的丕變,讓許多有志之士相當擔憂,紛紛投入為改善醫病關係的道路努力不懈,其中由李詩應與陳永綺夫妻檔醫師所成立的「陳忠純紀念促進醫病關係教育公益信託」(CDPET),即是一個「早早走出白色巨塔,致力促進醫療和諧,並為醫病和諧打造出一道曙光」的顯明例子。

陳永綺醫師出生於醫師世家,爸爸和哥哥都是醫師,在其父陳忠純醫師住院治療胃癌期間,身為醫護人員的他們還是和醫療人員發生溝通不良的問題,甚至感到沒有被理解。陳永綺說:「連我們都如此,想必其他人有更多的無奈與無助。」於是,陳永綺和先生李詩應(台北西園醫院神經內科主任醫師)討論後,便在2008年把爸爸留下的遺產,創辦「陳忠純紀念促進醫病關係教育公益信託」,以推動醫療和諧為目的。2009年開始運作的公益信託組織,也陸續加入志同道合的人義務幫忙推廣會務,讓夫妻二人如虎添翼,更加確定走這條路是對的!

落實溝通、推廣、服務三階段目標 

陳忠純公益信託組織成立之初,即高瞻遠矚地規劃了三大階段遠景,並一步一腳印地落實:

李詩應醫師表示,從成立公益信託組織後,就特別關注所有與醫病糾紛相關的演講,在2010年的一場演講中,他留意到日本早稻田大學法學教授和田仁孝的演講內容「利用角色扮演促進雙方溝通了解及增進同理心,對於預防醫療糾紛有防範未然的效果」。認為相當受用,其後遠赴日本親自向和田仁孝教授取經,從2012到2013年,陳永綺和李詩應兩位醫師,十多次自費往返日本,向早稻田大學糾紛交涉研究所所長、日本醫療衝突管理學會理事和田仁孝,以及法人山形大學教授中西淑美,學習醫病溝通調解方法。2013年,他們將所學理念及最初推廣經過寫成《當醫療遇上衝突糾紛,訴訟是最好的解決方法?》一書。

日本早稻田大學和田仁孝教授等所提倡的醫療「溝通關懷員」(medical mediator)的概念及功能,不是只解決糾紛或避免訴訟,當喬事的公親,而是以更積極的態度,促進病患和醫療者之間對話,重新建構關係,但如何促進對話,是一門大學問。

兩人結合醫療和法律兩方面的專長,在公益信託成立後,每年舉辦一次醫法研討會,邀請法官、律師、檢察官等法律專家,以及醫師、護理師等醫療相關人士,共同討論醫療訴訟等爭議問題。不過,光聽醫界和法界的意見仍不夠周全,他們認為應該再加入病患這一方的看法,因此2010年開始,舉辦醫、法、病三方論壇,聽到更多來自各界的聲音,包容性更強,角度更多元。

多年來,二位醫師在台灣積極推廣「醫療溝通關懷理念」,秉持三大宗旨為:衝突管理、敘事著手、永遠關懷,是重視醫病雙方的情緒、同理他們的感受,以感性出發進行有效的溝通關懷,而非只重知識與專業判斷,缺乏同理心的冷漠協調。

除了定期舉辦醫、法、病三方座談會、多次參加國際交流會議之外,更不餘力地投入培養「溝通關懷員」種子部隊的教育訓練課程,而現在更從推廣溝通關懷理念進階到「關懷式調解」,其最終目標就是化解醫療糾紛,進而達到醫病雙方和解,並修復關係的共善境界。

修復關係的成功案例(小小螢火蟲、合成遍地開花放光明)

在學成取得日本溝通關懷員講師資格後,兩位醫師自2013年起在台灣推動這個理念及課程,至今持續不斷。也因為這樣的推動到處互動,而有幸知悉驗證了人性昇華善的一面,是可以促成醫病關係由破裂到修復的,以下為案例分享:

成功案例一

小美在某家診所進行剖腹產,當日晚間有傷口不適盜汗等症狀,且發燒持續一個星期及傷口上方紅腫熱痛等情況,醫師應先進行傷口觸診及抽血檢驗以確認有無感染,但卻疏忽而未為之。僅投以一般術前預防之抗生素,並告知傷口感染無分泌物,多休息留院觀察即可。隔日,小美因持續高燒不退及傷口腫痛,情緒崩潰下,要求自費抽血,抽血結果為白血球數目及感染指數異常,確認嚴重感染後,要求醫師協調轉院至醫學中心,因傷口嚴重感染,進行兩次清創手術,兩週後自醫學中心出院。

出院後,曾委託友人與院方交涉無效,因此提出刑事告訴,經檢方兩次移送區公所調解委員會,調解失敗,之後轉修復式司法。在修復式司法,促進者多次與兩邊各自單獨會談,並在適當時機安排雙方會談的協助下,終於達到化解紛爭讓雙方和解,並修復關係。

成功案例二

某婦人於婦產科開業醫師接受婦科手術出院後,因為腹痛前往別家醫院急診就醫,經檢查後確認係開刀時紗布留在體內造成的。該醫師坦然面對承受病方情緒,道歉並適度賠償。雖然經歷艱辛的過程,但他的真心誠意打動了婦人及其家屬,贏得他們的信任,因而修復關係,之後,這一家仍然持續在其診所看病。

這兩個案例都是達到共善的修復式關係的成功案例!這與前述小芸案例不同之處在於,雖然小芸最後選擇不提告,是一般處理醫療糾紛的心態與所追求的目標,但溝通關懷員,重視的是過程及雙方關係的修復,目標是讓雙方當事人放下不快的往事,攜手邁向未來,而不僅只是不再爭吵,卻各自抱持憾事,無法走出陰霾。這雖是散在各地的少數案例,若能透過制度進行組織與學習,相信是可以遍地開花,讓整個社會更和諧。

修復關係是最終圓滿的結局,也是陳忠純公益信託組織最期待的目標。在台灣有許許多多像陳永綺、李詩應二位醫師一樣,前仆後繼地投入化解醫病關係、追求「全人醫療」的有志之士,他們衷心希望台灣的醫療環境更完善、更和諧、更圓滿!這些有志之士的努力與付出值得為他們大聲喝采!

採訪‧撰文/鄧懿貞‧陳宇雙‧李藹芬

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