「雖千萬人吾往矣」！不為掌聲，願求醫病和諧！

以醫病關係而言，近年來，隨著媒體的大肆報導，感覺醫療糾紛好像層出不窮，先不探究發生率增加了多少，但每次發生醫療糾紛時，總讓人感嘆，未來是否可以避免這種事情一再發生呢？深究醫療糾紛發生的相關原因，可能和下述情境有關：

1. 醫病互不信任：醫師不願意表示遺憾與同情遭遇，怕因此會被認為是「承認犯錯」。病人則認為是「醫醫相護」──從病例竄改到調解偏坦，甚至醫事審議徇私──病人及其家屬都充滿質疑。
2. 病人的心情問題：是一場誤會？還是醫師疏失、過錯？病人一方的反應是，「醫師都會說『我已經做了適當處置，更何況，醫療充滿許多不確定性』！」但病人真正的想法卻是「會不會是醫師的『錯誤處置』而引起醫療偒害！」
3. 醫療體制、系統與環境造成的問題：例如，醫護人員工作時間太長、沒有合理的報償與待遇，造成醫護人員出走；醫院緊縮病床；急診壅塞；從掛號、看診到領藥都是等！等！等！

 從以下真實案例分別探討病人、家屬及醫護人員在面對醫療糾紛時的心路歷程，同時，也採訪長期投入促進醫病和諧，培育溝通關懷員的「陳忠純紀念促進醫病關係教育公益信託」的陳永綺、李詩應二位關鍵創辦人，暢談一路走來的艱辛與成果，期透過各方的努力，讓台灣的醫病關係真正邁向和諧之路！

兒科就醫

固定醫師看診‧落實家醫科制度‧守護兒童健康

「孩子明明是腸胃不舒服，怎麼死了，才告訴我們是心肌炎？」

「不過就是感冒而已，為什麼會變得這麼嚴重，還要住加護病房？」

「孩子變成這樣，一定是醫師誤診……」

面對孩子小病變重病，甚至突如其來的死亡，父母的心中必然有千百個疑問，然而，父母其實忽略了一件事……就以這個案例來說吧！曾有一名12歲女童因為連日的腹痛及呼吸困難，於某日晚上7點送醫，被醫師診斷為「胃炎」，並收住院，卻在隔天凌晨4點突然呼吸不順、四肢冰冷，家屬表示：當時有向護理人員反應女童狀況，不過，並未立即予以處理，後來雖經急救，只是女童已回天乏術；而醫師則在事後改口「女童疑為心肌炎」。因女童家長與主治醫師各執一詞，後來則交由醫療爭議審議委員會作司法鑑定。

雖然整件事並無法從短短一則新聞報導了解實際原委，然而，對於「胃炎變成心肌炎」可能充滿「怎麼會這樣」的疑問，但當父母對「病程變化」有所了解後，在照顧生病的孩子時，相信可減少與醫師溝通的困擾。

病程中的病徵變化是一段動態過程

振興醫院小兒科主任級醫師喻永生表示，「每種疾病都有『病程』，從潛伏、發病到痊癒一定要經歷過一段時間，而『病徵的變化』是動態的過程，從初期到中期、晚期的病徵都不同，兒科病人的變化尤其大」。

疾病初期，病菌潛伏在體內時，多半還沒有明顯症狀。最初之症狀常只是發燒。當孩子出現發燒情形，父母多會很快帶去就醫，疾病過程中可能不只看一次，而且不只看一位醫師，喻永生醫師指出，「不同的醫師所看到的狀況不盡相同，這會影響該醫師當時之診斷」。

第一次就醫：除了發燒外，但其他症狀還不明顯，面對種種會引起發燒的疾病，一時之間，醫師還真的無法鑑別到底是哪一種疾病讓孩子發燒，這時的處置多是開立退燒藥讓孩子服用，減緩發燒所帶來的不適與退燒，同時告知接下來多種可能會出現的變化及症狀。

第二次就醫：因為出現了明顯的症狀，如咳嗽、流鼻水等症狀，且檢驗了尿液，醫師就可排除泌尿道感染，而判斷是呼吸道感染，並給予緩解症狀的藥物。

第三次就醫：看著孩子退燒了，以為病況好轉了，卻又覺得孩子怪怪的，如精神狀況不好，沒有活力，食欲也不好，因為不放心而帶著孩子再次就診，醫師聽診時，聽到肺部有囉音，懷疑出現肺炎的併發症，於是安排孩子接受X光檢查，確認了呼吸道感染引起了肺炎併發症，必須收住院且以抗生素進行治療。

喻永生醫師表示，「整個病程有著階段性的變化，每一次父母帶去就診時，醫師所看到的狀況並不相同，因而有著不一樣的診斷結果，如果依照父母的就醫習慣──這一家的藥沒效，再換一家看，那麼，前後三位醫師所看到的狀況各不相同，診斷結果與處置方式當然不一樣，千萬不能用第三次醫師的診斷結果去質疑前兩位醫師是否『誤診』，因為前兩位醫師的確沒有看到併發症的症狀」。

喻永生醫師強調，「每一次的診斷都是以當時的情形做診斷，並給予最好的處置方式」，如果這三次就醫都讓同一位醫師看診，醫師可全盤掌握孩子的病程變化，除了開立適合的藥物外，還會提醒父母怎麼照顧、觀察孩子的狀況，萬一有什麼狀況時必須回診或是轉診到大醫院，以把握黃金治療時間。

其實多數兒科醫師在看診時都會叮嚀父母，「孩子可能會出現什麼狀況，這時應該怎麼做？」只不過父母有時疏忽這一段提醒，只要孩子一有狀況，一邊埋怨前一位醫師開的藥沒效，一邊再找另外一家醫院看診，以致造成對前一位醫師的「誤解」。

病程變化快‧併發症有時超乎想像

喻永生醫師說，「孩子的病程變化有時真的很快，曾看過感染腸病毒71型的孩子，早上因腸胃炎的症狀來掛急診，到下午就因心臟無力而休克住進加護病房」，他補充，「因此，從胃炎演變為心肌炎並非不可能，隨著菌毒侵襲的程度加深進而加重病情變化」。

他強調，不要小看感冒，有時所引發的併發症之嚴重超乎你我的想像！像類流感病毒會侵犯心臟肌肉而發炎，但初期跟一般感冒症狀無異，之後，感冒症狀消失，才出現心臟的症狀，如果延誤了就醫時機，可能導致肺積水、心肌擴大，進而因心臟衰竭致死。喻永生醫師表示，「專業的兒科醫師在診斷孩子的病情時，不只看眼前，還要設想可能的病情變化；也不是頭痛看頭、腳痛看腳，而是需要進行整體評估，有能力區分大病或小病，從孩子的種種症狀看出可能潛在的問題，並提前予以防範。」

喻永生醫師指出，在整個病程中，醫師的任務有：

1.開立適當的藥物治療臆測的疾病及減緩不適。

2.追蹤病程，避免病情走上惡化之路。

3.萬一病情出現惡化，給予正確的處理。

但他也提醒，「醫療不是單方面的問題，80%～90%的病程可在預期之中，20%～30%則有意料之外的變化」，而這些變化不只是靠醫師的解說，更需要生活中父母照顧時的仔細觀察，以掌握就醫的時機，並提供醫師正確診斷時的「線索」。

保障寶寶就醫品質的訣竅

既然兒科疾病診斷不易，那麼，父母應該如何為寶寶爭取更多的就醫品質呢？喻永生醫師提出以下建議：

訣竅1  就醫‧固定讓一位信任的兒科醫師看診

避免看診醫師只針對眼前狀況給予片面的診斷，喻永生醫師建議，父母最好尋找一位值得信賴的兒科醫師固定幫孩子看診，並於病程中由同一醫師追蹤，甚至將這位兒科醫師當成為隨時可提供健康諮詢的「家庭醫師」。

這樣不只掌握孩子的生長狀況，在孩子生病時，由於了解孩子的生理狀況，更有利於掌握病情變化而做出正確判斷，若需要進一步的診治時，此位醫師也能提供父母最適當的轉診建議及協助。

訣竅2 等待‧多數疾病待病程結束後即可痊癒

一旦嬰幼兒生病，無論父母再怎麼心急，都要等病程結束，病才算過去。有些疾病不需使用藥物，憑藉自身的免疫力正常運作，也會自然痊癒，需要的只是時間。

不過，喻永生醫師語帶感慨地指出，「現代父母多要上班，生病的孩子常被建議在家休養無法送去托育機構，這時，誰來照顧孩子就變得很棘手。為了解決這個問題，父母都希望病可以早點好，醫師可以『藥開好一點』快速解決孩子的病況，如此可能不只是讓孩子吃很多藥，更存在『小病用重藥』的問題」。

此外，孩子的健康狀況還未趨於穩定，要上班的父母若急於把孩子送到托育機構，將容易出現二次感染的問題；醫師建議門診追蹤時，家長可能自覺孩子沒事就不再回診，萬一出現併發症，可能錯失治療黃金時間。這些狀況都將對孩子的復元速度有所影響。因此，父母若能多一點耐心陪伴孩子走過整個病程，對孩子的健康就是一種保障。

產科就醫

親愛的寶弟，媽媽一定要努力把你生回來！

五年了，小芸心裡還是有愧疚，覺得自己沒有保護好孩子，讓他在即將出生前離開人世，而這件事，是小芸一輩子難以抹滅的記憶……

婷婷是小芸的第一個孩子，每每看到她玩芭比娃娃時自言自語的模樣，總是會讓小芸漾起再生一胎的念頭，無奈小芸和老公努力了好幾年，卻總是沒消沒息，終於，在婷婷幼兒園畢業的那一年，小芸順利懷上寶弟，而全家人也沉浸在迎接新生命的喜悅中。

懷孕滿36週，小芸在此次產檢時得知肚子裡的寶弟有輕微臍帶繞頸現象，讓她非常緊張害怕，但婦產科醫師告知這是常見現象，要小芸隨時注意胎動，如果發現異常就要到診所來檢查。回家後，小芸時時刻刻仔細記錄胎動變化，在產檢回家後的第二天早上，小芸突然覺得胎動變少，於是趕緊到診所檢查，沒想到醫師的答案卻是已經「胎死腹中」。

得知這個噩耗，小芸和老公兩人呆坐著，不知道該如何處理，他們無法理解，為什麼前兩天產檢時還一切正常的孩子，今天卻被宣告胎死腹中？面臨情緒崩潰之際，小芸只有趕緊通知姐姐前來協助。小芸姐姐趕到診所，看到小芸滿臉淚痕無助地躺在待產室等待催生，立刻告知醫院要進行剖腹，不要再讓小芸經歷長時間催生，最後面對的卻仍然是一個死胎。完成剖腹手術後，小芸被推進病房，病房的隔壁就是嬰兒室，此起彼落的嬰兒哭聲，讓小芸只有不斷落淚，責怪自己，也責怪醫師。

不知找誰諮詢與協助

小芸和家人都無法理解，為什麼之前產檢狀況一切正常的寶弟，卻會在第36週產檢兩天後宣告死亡，與診所溝通時，一開始是由護理師進行解說，後來主治醫師也來說明臍帶繞頸是胎死腹中很常見的原因，但對小芸和家人來說，寶弟是一個生命，他已經是家裡的一份子，卻無法與家人見到面就離開了！於是，在悲痛與憤怒雙重情緒糾纏下，小芸和家人計畫提告，就是想要為寶弟爭一口氣。

與診所來來回回的溝通，小芸心裡單純只想要釐清原因，但面對手術後身體調養與寶弟喪葬事宜，又讓小芸一家人無力到很想放棄。醫師以醫學角度的說法是「臍帶繞頸並沒有百分之百可以平安出生，這是醫學界常見的事，全台灣也有很多案例」，但是對於小芸來說，寶弟就是自己身體的一部分，沒有好好照顧寶弟，讓他平安出生，就是媽媽的錯。

經過幾番思索，最終，小芸還是沒有走上訴訟這條路，因為，她覺得自己已經精疲力盡，面對寶弟生命的消逝與家人的關心，她只想好好休息，然後再努力把寶弟生回來。

儘管五年過去了，小芸仍然不願意再談那段身心俱疲的時光，小芸姐姐陪伴小芸一路走來，深深感嘆當時完全找不到可諮詢的對象，也沒有相關支持團體，面對家人悲痛情緒和處理後續喪葬事宜，在身心雙重打擊下，真的讓她們疲於奔命，這樣的心靈創傷，如果沒有家人陪同一起走過，她無法想像，一個人獨自面對時會是怎麼樣的過程？而之後又會是什麼樣的結果？

陳忠純公益信託組織致力促進醫病和諧

醫病關係的丕變，讓許多有志之士相當擔憂，紛紛投入為改善醫病關係的道路努力不懈，其中由李詩應與陳永綺夫妻檔醫師所成立的「陳忠純紀念促進醫病關係教育公益信託」（CDPET），即是一個「早早走出白色巨塔，致力促進醫療和諧，並為醫病和諧打造出一道曙光」的顯明例子。

陳永綺醫師出生於醫師世家，爸爸和哥哥都是醫師，在其父陳忠純醫師住院治療胃癌期間，身為醫護人員的他們還是和醫療人員發生溝通不良的問題，甚至感到沒有被理解。陳永綺說：「連我們都如此，想必其他人有更多的無奈與無助。」於是，陳永綺和先生李詩應（台北西園醫院神經內科主任醫師）討論後，便在2008年把爸爸留下的遺產，創辦「陳忠純紀念促進醫病關係教育公益信託」，以推動醫療和諧為目的。2009年開始運作的公益信託組織，也陸續加入志同道合的人義務幫忙推廣會務，讓夫妻二人如虎添翼，更加確定走這條路是對的！

落實溝通、推廣、服務三階段目標　

陳忠純公益信託組織成立之初，即高瞻遠矚地規劃了三大階段遠景，並一步一腳印地落實：

李詩應醫師表示，從成立公益信託組織後，就特別關注所有與醫病糾紛相關的演講，在2010年的一場演講中，他留意到日本早稻田大學法學教授和田仁孝的演講內容「利用角色扮演促進雙方溝通了解及增進同理心，對於預防醫療糾紛有防範未然的效果」。認為相當受用，其後遠赴日本親自向和田仁孝教授取經，從2012到2013年，陳永綺和李詩應兩位醫師，十多次自費往返日本，向早稻田大學糾紛交涉研究所所長、日本醫療衝突管理學會理事和田仁孝，以及法人山形大學教授中西淑美，學習醫病溝通調解方法。2013年，他們將所學理念及最初推廣經過寫成《當醫療遇上衝突糾紛，訴訟是最好的解決方法？》一書。

日本早稻田大學和田仁孝教授等所提倡的醫療「溝通關懷員」（medical mediator）的概念及功能，不是只解決糾紛或避免訴訟，當喬事的公親，而是以更積極的態度，促進病患和醫療者之間對話，重新建構關係，但如何促進對話，是一門大學問。

兩人結合醫療和法律兩方面的專長，在公益信託成立後，每年舉辦一次醫法研討會，邀請法官、律師、檢察官等法律專家，以及醫師、護理師等醫療相關人士，共同討論醫療訴訟等爭議問題。不過，光聽醫界和法界的意見仍不夠周全，他們認為應該再加入病患這一方的看法，因此2010年開始，舉辦醫、法、病三方論壇，聽到更多來自各界的聲音，包容性更強，角度更多元。

多年來，二位醫師在台灣積極推廣「醫療溝通關懷理念」，秉持三大宗旨為：衝突管理、敘事著手、永遠關懷，是重視醫病雙方的情緒、同理他們的感受，以感性出發進行有效的溝通關懷，而非只重知識與專業判斷，缺乏同理心的冷漠協調。

除了定期舉辦醫、法、病三方座談會、多次參加國際交流會議之外，更不餘力地投入培養「溝通關懷員」種子部隊的教育訓練課程，而現在更從推廣溝通關懷理念進階到「關懷式調解」，其最終目標就是化解醫療糾紛，進而達到醫病雙方和解，並修復關係的共善境界。

修復關係的成功案例（小小螢火蟲、合成遍地開花放光明）

在學成取得日本溝通關懷員講師資格後，兩位醫師自2013年起在台灣推動這個理念及課程，至今持續不斷。也因為這樣的推動到處互動，而有幸知悉驗證了人性昇華善的一面，是可以促成醫病關係由破裂到修復的，以下為案例分享：

成功案例一

小美在某家診所進行剖腹產，當日晚間有傷口不適盜汗等症狀，且發燒持續一個星期及傷口上方紅腫熱痛等情況，醫師應先進行傷口觸診及抽血檢驗以確認有無感染，但卻疏忽而未為之。僅投以一般術前預防之抗生素，並告知傷口感染無分泌物，多休息留院觀察即可。隔日，小美因持續高燒不退及傷口腫痛，情緒崩潰下，要求自費抽血，抽血結果為白血球數目及感染指數異常，確認嚴重感染後，要求醫師協調轉院至醫學中心，因傷口嚴重感染，進行兩次清創手術，兩週後自醫學中心出院。

出院後，曾委託友人與院方交涉無效，因此提出刑事告訴，經檢方兩次移送區公所調解委員會，調解失敗，之後轉修復式司法。在修復式司法，促進者多次與兩邊各自單獨會談，並在適當時機安排雙方會談的協助下，終於達到化解紛爭讓雙方和解，並修復關係。

成功案例二

某婦人於婦產科開業醫師接受婦科手術出院後，因為腹痛前往別家醫院急診就醫，經檢查後確認係開刀時紗布留在體內造成的。該醫師坦然面對承受病方情緒，道歉並適度賠償。雖然經歷艱辛的過程，但他的真心誠意打動了婦人及其家屬，贏得他們的信任，因而修復關係，之後，這一家仍然持續在其診所看病。

這兩個案例都是達到共善的修復式關係的成功案例！這與前述小芸案例不同之處在於，雖然小芸最後選擇不提告，是一般處理醫療糾紛的心態與所追求的目標，但溝通關懷員，重視的是過程及雙方關係的修復，目標是讓雙方當事人放下不快的往事，攜手邁向未來，而不僅只是不再爭吵，卻各自抱持憾事，無法走出陰霾。這雖是散在各地的少數案例，若能透過制度進行組織與學習，相信是可以遍地開花，讓整個社會更和諧。

修復關係是最終圓滿的結局，也是陳忠純公益信託組織最期待的目標。在台灣有許許多多像陳永綺、李詩應二位醫師一樣，前仆後繼地投入化解醫病關係、追求「全人醫療」的有志之士，他們衷心希望台灣的醫療環境更完善、更和諧、更圓滿！這些有志之士的努力與付出值得為他們大聲喝采！