產檯上的緊急處理

常言道「生贏雞酒香，生輸六塊板」，一語道盡女人生產是用命在拚搏的辛苦，因為風險難測！時至今日，生產風險依舊存在，但與過去不一樣的是，以前拚搏的女人，拚不過，就認命的說「這女人福薄，一切是天意」；現在卻往往輕易怪罪接生醫師處置失當。其實，接生碰到緊急狀況，產科醫師內心所受的煎熬，遠遠超出一般人所能想像的程度，他比誰都還衷心盼望一切能平安度過，想讓產婦轉危為安，除了先進的醫學儀器，最重要的是憑藉醫護團隊的經驗與默契。

緊急狀況處理原則

很多人會選擇在大醫院生產，是基於萬一有什麼狀況，有人有設備，緊急處置較不用擔心。然而，在中小型醫療院所生產也是一種選擇，因為不想跟一堆人擠，再者，認為生孩子不過就是這麼回事，應該沒有什麼問題。不論選擇的理由為何，都有道理，不過，凡事總有意外，若不是在大醫院生產，萬一遇到緊急狀況，接生醫師會做何處理呢？

三軍總醫院婦產部主治醫師朱伯威指出，「若產檯上突發緊急狀況，除了穩定產婦的生命徵象，同步會啟動轉送程序，即電請119救護車依地緣性送到該區域等級最高的醫院」。當救護車到醫院接產婦時，診所會有醫護人員陪同到轉送醫院，但在確定轉送醫院後，「應事先將產婦狀況知會對方的對口單位，如急診處或產房，若是需要先穩定生命徵象時，會先在急診處進行處置，再送產房」。或許有人會疑惑，是醫師沒有能力處理嗎？他解釋，「中小型診所的人力精簡，面對緊急狀況，人力難免不足，更何況有些時候需要跨科處理，加上缺乏急救所需要的設備，轉送到大醫院該是最適合的做法」。

產檯上的緊急狀況

素以處理高危險妊娠而馳名的台大醫院婦產部施景中醫師最近在臉書上分享：「開會中，衝回去接生。第一胎，生快3,500克，只待了產四個小時。沒會陰切開，只有表淺裂傷，不需要縫合。如果每個孕婦都這麼好生，……只是，每個孕婦情況都不一様……」，被朋友回了「居然施P也有軟柿子可以吃！」

每位產婦莫不以高興的心情等著迎接小生命，只是情況各不相同，一旦在產檯上出現狀況，就是一場對醫護團隊的考驗。究竟產檯上常見哪些緊急狀況考驗著醫護團隊呢？

自然產進展不順

朱伯威醫師指出，有的產婦進入第二產程（子宮頸全開），原本胎頭應慢慢下降以進入骨盆底，但無論是產婦無法掌握用力的要領或其他因素，生到一半卡住，明明已看到胎頭，卻又差那麼臨門一腳，「為了顧及產婦與胎兒安全，這時可能需要藉由器械輔助，讓媽咪繼續以陰道生產，目前最常用的方式就是使用真空吸引器，將胎兒從產道中拉出來，協助產婦完成第二產程」。

比起讓產婦「吃全餐」，這種方式能更快解決問題，只不過父母會擔心寶寶頭上的小包包是否會有不良影響，他表示，「因為把真空吸引器的罩杯放在寶寶頭上，藉由罩杯的力量吸出寶寶，不免讓寶寶的頭部有些皮下腫脹或有血腫的現象，請父母放心，幾天後多會消失」。

不少自然產的產婦總擔憂自己有機會「吃全餐」，就是痛也痛過，但最後仍要挨上一刀。朱伯威醫師解釋，若是產程遲滯，即第一產程中進入活動期（子宮頸擴張4公分至全開）的時間過久，或進入第二產程已超過2〜3小時，但胎頭仍無下降之跡象，以及出現胎兒窘迫的現象，「就必須考慮即刻把產婦推到開刀房，進行下一步的處置」。

肩難產

很多人認為生個白白胖胖的孩子就是有福氣，事實上，當胎兒是巨嬰時，接生醫師的心情就像走鋼索一般，擔心碰到「肩難產」，朱伯威醫師說，「胎頭已出來，肩膀卻卡在恥骨聯合的下緣出不來」。此刻，不是只有主治醫師挑大梁，還需要助手協助改變產婦姿勢，增加產道空間，他解釋，也許是調整產婦的腿部姿勢，使藨骨隆起變平，讓產道變寬，增加骨盆腔的出口，合併適度的會陰切開；或在產婦的恥骨上施壓，同時對胎頭施以正常向下壓力，好讓胎兒肩膀通過；也可能試著以旋轉方式改變胎兒的姿勢，好讓肩膀不被卡住。當以上方式都無效時，可能的做法還有折斷胎兒的鎖骨或恥骨聯合，甚至把胎頭推回產道，並進行緊急剖腹生產。

當然，在危機解除後，寶寶平安生下，不免會面臨是否有後遺症的困擾？朱伯威醫師指出，最常見的併發症是臂神經叢損傷，以及鎖骨與肱骨的骨折，不過，多數預後狀況還不錯。最為麻煩的狀況就是胎兒拉不出，也推不回，還有臍帶又剛好卡在肩膀處，造成臍帶的血流阻斷太久，會令人擔心胎兒有缺氧危險，可能因此造成永久性傷害，所幸這類案例並不多見。

產後大出血

當自然產產婦的出血量大於500c.c.，剖腹產出血量則多於1,000c.c.，即稱為「產後大出血」。朱伯威醫師指出，「發生出血狀況的當下要確認原因為何，並立即做適當處置」，除了母體本身可能有凝血功能的問題外，常見還有以下3種可能原因：

1.子宮收縮不良：當子宮收縮正常，血會流回血管，但子宮收縮不良時，血管就像關不住的水龍頭，任憑血一直流入子宮，需要緊急處理。「給予子宮底環形按摩，施加壓力以促進子宮收縮，並給予藥物，包括靜脈注射催產素、麥角新鹼，或將含前列腺素的塞劑塞入肛門或子宮頸，也可直接在子宮注射肌肉收縮劑，以增進子宮收縮」。

另外，也可使用物理性止血法，即以「子宮腔汽球擴張術填塞療法」加壓止血，以穩定控制出血量。朱伯威醫師解釋，「將像氣球的東西放入子宮後，充氣使之撐住子宮，壓迫子宮的出血點，有助減緩出血」。

2.生殖道出血：包括最常見的陰道裂傷、以及子宮頸或子宮下段裂傷，最嚴重的則是子宮破裂。如果是表淺層的裂傷，以紗布壓迫傷口，多可達到止血目的；或是針對裂傷處的血管，緊急進行縫合手術。

3.胎盤滯留：胎盤全部或一部分殘留於子宮內，如胎盤部分剝離、胎盤植入、胎盤或胎膜的殘留，都會影響子宮收縮而導致產後出血，此時，必須將殘餘胎盤取出，才能止血。

不過，有時胎盤未必能立即處理，而是先以止血為重點。

通常發生產後大出血，會先給予靜脈輸液治療，補充水分，若是血如噴泉般湧出，不要多久時間就可能迅速流失數千西西的鮮血，往往需要立即為產婦進行輸血，朱伯威醫師表示，「如果在待產時事先建立靜脈輸液通路，在分秒必爭的急救過程中，就不會因失血造成血管塌陷，而無法立即找到血管，延誤輸血時機」。由於大醫院備有血庫，可節省臨時調血的時間，不易有來不及輸血補充而死亡的憾事發生。他補充，目前針對產後出血有新的做法，就是以「重組活化第七凝血因子（NovoSeven）」加在點滴內，做為止血藥物，效果很不錯，但是需要自費，使用劑量依體重而定。

萬一使用各種方法仍無法讓血制止住，「要考慮到放射科接受『子宮動脈栓塞術』，在出血點上進行栓塞，以控制出血程度。這需要婦產科、放射科、麻醉科，以及護理師與血庫組成的團隊作業，各司其職，分工合作，以掌握產婦狀況，避免延誤急救時機」，以此方法可免於摘除子宮，保留生育能力。

他補充，萬一出血量多，經動脈栓塞治療後，出血情形仍未改善時，將會有切除部分或全部子宮的可能；甚至因出血量過大而出現DIC（瀰漫性出血）時，子宮動脈栓塞術將無法發揮效用，只能選擇切除子宮以求保命了。

休克

朱伯威醫師說，「休克多因出血量大而起」，他以體重52公斤為例，血液量占4公斤，若出血量達500 c.c.～1,000c.c.，就會有血氧值下降、心跳加快的現象，出血量更大時，血壓持續下降，心跳更快，甚至會有休克情形，「因此必須隨時監測生命跡象」。一旦發生休克，「立即施以CPR（心肺復甦術），並儘快送到加護病房接受氣管插管，以建立呼吸道」。

羊水栓塞

產婦在待產中或生產前後，子宮內的羊水（包括羊膜細胞、胎膜、胎脂、胎髮）穿透子宮內壁進入子宮靜脈血管，流入母體的血液循環中，進而堵在肺動脈產生急性肺栓塞，正是令所有產科醫師聞之色變的「羊水栓塞」，雖然發生機會不高，但是發生過程快速，產婦突然出現缺氧、抽搐、血壓降低、休克、血崩，甚至死亡，速度之快，往往令醫護人員措手不及，家屬更是無法接受。

朱伯威醫師指出，羊水栓塞雖然目前仍無有效的治療方式，除了先進行CPR的急救，還可在心臟外科的協助下安裝葉克膜（體外維生循環系統），暫代心肺功能以維持生命，避免患者的重要器官不致因缺氧而損壞。但要注意的是，隨著患者的臨床症狀差異，受傷害的程度有所不同，而且搶救時間、醫療團隊的經驗和設備均不同，患者最後的結果各不相同。

胎兒窘迫

朱伯威醫師表示，產房醫事人員必須接受新生兒高級救命術（NRP），若新生兒出生有胎兒窘迫狀況，都有能力在第一時間給予急救處理，同時，通知兒科醫師儘速接手。若是生產前即掌握胎兒狀況有異，則會請兒科醫師在產房待命，當寶寶一出生，兒科醫師立即給予緊急醫療處置及照護，待生命徵象穩定時，由兒科醫師評估並親自護送前往嬰兒室、新生兒中重度病房或新生兒加護病房，進行後續的照護及治療。

產婦及家屬應有的認知

每當發生生產意外，家屬多會說，「不過是生個孩子，怎麼會發生這樣的事？」朱伯威醫師表示，其實生產一直存有風險，只是產婦及家屬在期待新生命降臨的同時，多半不會注意到這些風險；但對醫療院所與醫護人員而言，「用最好的準備，面對最壞的狀況，我們花時間維護設備，每天都例行檢查，確保使用無虞；所有急救程序都有SOP（標準作業程序），定時演練，但內心卻希望不要有用到的時候」。

他認為，若是產婦與家屬可建立以下共識，相信在突發狀況產生時，有助減少醫病雙方認知上的差距：

1.孕期參與媽媽教室：利用參加媽媽教室的機會，與醫院的衛教師多一些溝通時間、參觀產房，了解該院生產作業的模式。

2.慎選醫療院所：花點時間，選擇可信賴的醫療院所與醫護團隊，他強調，「相信就有力量」，對醫護團隊有信心，也讓自己有信心面對生產的一切。「特別是產前就知道自己有特殊狀況，如血型是RH陰性、前置胎盤、胎位不正等，有必要選擇科別齊全、設備充足的大型醫院生產，減少轉送的時間與風險」。

3.主動提問：「生產過程變化多，但又無法把所有可能發生的狀況一一告知產婦，這可能會讓她一邊待產，一邊擔心哭泣，也不是好的做法」，朱伯威醫師建議，若產婦有問題可主動提問，了解醫護團隊面臨緊急狀況的處置方式，如在診所生產若需要轉院時，後送系統是如何安排？多一點了解，讓心裡有譜，也減少懷疑與不安。

4.以母體狀況為主要考量：當生產發生緊急狀況，「產科醫師是以母體健康為優先考量」，畢竟母體處於不安全的狀態時，胎兒狀況也不會好。他補充，「但是當產婦的狀況是什麼也不能做的時候，就會與家屬溝通，以取得共識。